Tratamiento del cáncer de piel tipo melanoma según la etapa

El tipo de tratamiento (o tratamientos) que su medicó recomiende dependerá de la etapa y la localización del melanoma. Sin embargo, otros factores también pueden ser importantes, como el riesgo de que el cáncer regrese después del tratamiento, si las células cancerosas tienen ciertos cambios genéticos y su salud en general.

Tratamiento del melanoma en etapa 0

Los melanomas en etapa 0 (melanoma in situ) no han crecido fuera de la capa superior de la piel (la epidermis). Por lo general, se trata con cirugía(escisión amplia) para extirpar el melanoma y un margen pequeño de piel normal alrededor. La muestra extraída es enviada luego a un laboratorio para observarla al microscopio. Si se observan células cancerosas en los bordes de la muestra, puede que se haga una segunda escisión más amplia en el área.

Algunos médicos podrían considerar el uso de crema de imiquimod (Zyclara) o radioterapia en lugar de la cirugía, aunque no todos los médicos concuerdan en esto.

Para los melanomas en áreas sensitivas de la cara, algunos médicos podrían emplear la cirugía Mohs o incluso una crema de imiquimod si la cirugía pudiera causar desfiguración, aunque no todos los médicos concuerdan con el uso de esta crema.

Tratamiento del melanoma en etapa I

El melanoma en etapa I generalmente se trata mediante escisión amplia (cirugía para remover el melanoma así como un margen de piel normal que está alrededor). El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma. Más a menudo, no se necesita ningún otro tratamiento.

Algunos médicos pueden recomendar una biopsia de ganglio centinela (SLNB) para saber si hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes, especialmente si el melanoma se encuentra en etapa IB o tiene otras características que hacen que la propagación sea más probable. Usted y su médico deberán hablar sobre esta opción.

Si la SLNB no encuentra células cancerosas en los ganglios linfáticos, entonces no se necesita ningún tratamiento adicional, aunque todavía es importante un seguimiento riguroso.

Si se encuentran células cancerosas en la SLNB, se podría recomendar una disección de ganglios linfáticos (extirpación de todos los ganglios linfáticos cerca del cáncer). Otra opción podría ser examinar con detenimiento los ganglios linfáticos mediante una ecografía de los ganglios cada pocos meses.

Si se descubre cáncer al hacer la SLNB, se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con un inhibidor de puestos de control inmunitarios o medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Otros medicamentos o tal vez vacunas podrían ser opciones como parte de un estudio clínico.

Tratamiento del melanoma en etapa II

La escisión amplia (cirugía para extraer el melanoma y un margen de piel normal circundante) es el tratamiento convencional para el melanoma en etapa II. El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma.

Debido a que el melanoma podría haberse propagado a los ganglios linfáticos cercanos, muchos médicos recomiendan también una biopsia del ganglio centinela (SLNB). Usted y su médico deben discutir esta opción.

Si se hace una SLNB y no se encuentran células cancerosas en los ganglios linfáticos, entonces no se necesita ningún tratamiento adicional en algunos casos, perso aún sigue siendo importante el seguimiento riguroso. Para ciertos melanomas en etapa II, el medicamento de inmunoterapia pebrolizumab (Keytruda) podría ser administrado al paciente tras la cirugía para ayudir a reducr las probabilidades de que el cáncer regrese.

Si se hace la SLNB y se descubre que el ganglio centinela contiene células cancerosas (lo cual cambia la estapa a la Etapa III como se detalla a continuación), entonces se podría hacer una disección de ganglios linfáticos de inmediato (se extirpan quirúrgicamente todos los ganglios linfáticos en esa área). Se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puestos de control inmunitarios o medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Otros medicamentos o tal vez vacunas podrían ser opciones como parte de un estudio clínico.

En otros casos en los que la SLNB detecta cáncer, se podrían analizar minuciosamente los ganglios linfáticos mediante una ecografía una vez cada pocos meses en lugar de hacer una disección inmediata. El médico hablará sobre cuáles son las mejores optiones en función de la situación del paciente.

Tratamiento del melanoma en etapa III

Estos cánceres ya han alcanzado a los ganglios linfáticos cuando se diagnosticó el melanoma. El tratamiento quirúrgico para el melanoma en etapa III usualmente requiere la escisión amplia del tumor primario como en etapas más iniciales, junto con la disección de ganglios linfáticos.

Después de la cirugía, el tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puestos de control inmunitarios o con medicamentos de terapia dirigida (para cánceres con cambios en el gen BRAF)puede ayudar a reducir el riesgo de que el melanoma regrese. Además, se podrían recomendar otros medicamentos o quizás vacunas como parte de un estudio clínico para tratar de reducir las probabilidades de que el melanoma regrese. Otra opción consiste en administrar radioterapia a las áreas donde los ganglios linfáticos fueron extirpados, especialmente si muchos ganglios contienen cáncer.

Si se encuentran tumores de melanomas en los vasos linfáticos cercanos a la piel o debajo de la misma (conocidos como tumores en tránsito), todos ellos son extraídos de ser posible. Entre otras opciones se podría incluir el administrar inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic), de la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), o interleucina-2 (IL-2) directamente en el melanoma, radioterapia; o aplicar crema de imiquimod. Para los melanomas en un brazo o en una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Otros posibles tratamientos pueden incluir medicamentos de terapia dirigida (para melanomas con un cambio genético BRAF o C-KIT), inmunoterapia, o quimioterapia.

Es posible que algunas personas con melanoma en etapa III no sean curadas con los tratamientos actuales, por lo que deben considerar la participación en estudios clínicos de tratamientos más nuevos.

Tratamiento del melanoma en etapa IV

Los melanomas en etapa IV ya se han propagado (metástasis) a los ganglios linfáticos distantes o a otras áreas del cuerpo. Los tumores en la piel o los ganglios linfáticos agrandados que producen síntomas a menudo se pueden extirpar mediante cirugía o se pueden tratar con radioterapia.

Las metástasis en los órganos internos a veces se pueden extirpar, dependiendo de cuántas hay presentes, donde están localizadas y la probabilidad de que causen síntomas. Las metástasis que causan síntomas, pero que no se pueden extirpar, se pueden tratar con radiación, inmunoterapia, terapia dirigida o quimioterapia.

En los últimos años, el tratamiento de los melanomas que se han propagado ampliamente ha cambiado a medida que las formas más nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos han demostrado que son más eficaces que la quimioterapia.

Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de puestos de control son generalmente los primeros medicamentos que se tratan, especialmente en personas cuyas células cancerosas no tienen cambios en el gen BRAF. Estos medicamentos pueden reducir los tumores durante largos períodos de tiempo en algunas personas. Entre algunas opciones se podría incluir:

• Pembrolizumab (Keytruda) o nivolumab (Opdivo)
• Nivolumab en conjunto con relatlimab (Opdualag)
• Nivolumab o pembrolizumab, junto con ipilimumab (Yervoy)

Las combinaciones de puestos de control podrían ser más eficaces, aunque también son más propensas a resultar en efectos secundarios graves.

Las personas que reciban cualquiera de estos medicamentos requieren estar bajo observación minuciosa debido al surgimiento de efectos secundarios graves.

En alrededor de la mitad de todos los melanomas, las células cancerosas tienen cambios del gen BRAF. Si se detecta cambio en este gen, el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida más recientes podría ser una buena opción (generalmente una combinación de un inhibidor de BRAF con un inhibidor de MEK). Los Inhibidores de puestos de control inmunitarios como pembrolizumab o nivolumab podrían ser otra opción, al igual que una combinación de los medicamentos de terapia dirigida junto con el medicamento de puesto de control atezolizumab (Tecentriq).

Los médicos estudian actualmente si la terapia dirigida o la inmunoterapia es mejor como primer tratamiento. Pero puede haber situaciones en las que tenga sentido usar una en lugar de la otra. Por ejemplo, los medicamentos de terapia dirigida suelen reducir los tumores rápidamente, por lo que podrían ser preferidos en los casos en que esto sea importante. En cualquier caso, si un tipo de tratamiento no funciona, se puede intentar el otro.

Una pequeña porción de melanomas presenta cambios en el gen C-KIT. Es posible que estos medicamentos de terapia dirigida, como imatinib (Gleevec) y nilotinib (Tasigna), sean útiles en el tratamiento de estos melanomas, aunque a la larga estos medicamentos a menudo dejan de surtir efecto.

La inmunoterapia con interleucina-2 (IL-2) puede ayudar a un pequeño número de personas con melanoma en etapa IV a vivir más tiempo, y es posible que se pueda tratar si los inhibidores de puestos de control inmunitarios no funcionan. Las dosis más altas de IL-2 parecen ser más eficaces, pero también pueden causar efectos secundarios más graves, por lo que podría ser necesario administrarlos en el hospital.

La quimioterapia puede ayudar a algunas personas con melanoma en etapa IV, aunque usualmente primero se intentan otros tratamientos. La dacarbazina (DTIC) y la temozolomida (Temodar) son los medicamentos de quimioterapia que se usan con más frecuencia, ya sea solos o combinados con otros medicamentos. Incluso en los casos en que la quimioterapia reduce estos tumores cancerosos, el cáncer por lo general vuelve a crecer dentro de algunos meses.

Es importante considerar cuidadosamente los posibles beneficios y los efectos secundarios de cada tratamiento que se recomiende antes de comenzarlo.

Debido a que el melanoma en etapa IV a menudo es difícil de tratar con las terapias actuales, es posible que los pacientes quieran considerar la participación en un estudio clínico. Actualmente se están realizando muchos estudios para investigar nuevos medicamentos dirigidos, inmunoterapias, medicamentos de quimioterapia, y combinaciones de diferentes tipos de tratamientos. (Consulte ¿Qué avances hay en las investigaciones sobre el cáncer de piel tipo melanoma?).

Tratamiento del melanoma recurrente

El tratamiento del melanoma que reaparece después del tratamiento inicial depende de la etapa del melanoma original, los tratamientos que la persona recibió, el lugar donde el melanoma regresa, y otros factores.

Recurrencia local

El melanoma podría regresar en la piel cercana al lugar donde se originó el tumor, algunas veces incluso en la cicatriz de la cirugía. En general, estas recurrencias locales (en la piel) se tratan con una cirugía similar a la que se recomendaría para el melanoma primario. Esto podría incluir una biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB). Dependiendo de los resultados de la SLNB, también es posible recomendar otros tratamientos.

Recurrencia en tránsito

Si el melanoma regresa en los vasos linfáticos cercanos de la piel o debajo de la misma (conocidos como recurrencia en tránsito), estos se deben extraer, si es posible. Otras opciones incluyen administrar inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic), de la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), o interleucina-2 (IL-2) directamente en el melanoma, radioterapia; o aplicar crema de imiquimod. Para los melanomas en un brazo o en una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Otros posibles tratamientos pueden incluir terapia dirigida (para melanomas con un cambio genético BRAF o C-KIT), inmunoterapia, o quimioterapia.

Recurrencia en los ganglios linfáticos adyacentes

Si no se extirparon todos los ganglios linfáticos adyacentes durante el tratamiento inicial, el melanoma puede regresar en estos ganglios linfáticos. La recurrencia a los ganglios linfáticos se trata mediante disección de ganglios linfáticos si se puede hacer, a veces seguida de tratamientos adyuvantes (adicionales) como radioterapia y/o inmunoterapia o terapia dirigida (para cánceres con cambios en el gene BRAF). Si la cirugía no es una opción, se puede usar radioterapia o tratamiento sistémico (inmunoterapia, terapia dirigida, o quimio).

Recurrencia en otras partes del cuerpo

El melanoma también puede regresar en partes distantes del cuerpo. Casi cualquier órgano puede ser afectado. Con más frecuencia, el melanoma regresará en los pulmones, los huesos, el hígado o el cerebro. Por lo general, el tratamiento de estas recurrencias es el mismo que se usa en el melanoma que se encuentra en etapa IV (remítase a la información anterior). Los melanomas que recurren en un brazo o una pierna pueden ser tratados con perfusión/infusión de quimioterapia en extremidad aislada.

El melanoma que regresa al cerebro puede ser difícil de tratar. Algunas veces, los tumores individuales se pueden extirpar mediante cirugía. También puede ayudar la radioterapia al cerebro (radiocirugía estereotáctica o radioterapia a todo el cerebro). Se pueden intentar también tratamientos sistémicos (inmunoterapia, terapia dirigida o quimio).

Al igual que en otras etapas de melanoma, es posible que las personas con melanoma recurrente quieran considerar la participación en un estudio clínico.

La información sobre los tratamientos que se incluye en este artículo no constituye una política oficial de la Sociedad Americana Contra El Cáncer y no tiene como objetivo ofrecer asesoramiento médico que remplace la experiencia y el juicio de su equipo de atención médica contra el cáncer. Su objetivo es ayudar a que usted y a su familia estén informados para tomar decisiones conjuntamente con su médico. Es posible que su médico tenga motivos para sugerir un plan de tratamiento distinto de estas opciones generales de tratamiento. No dude en hacer preguntas a su médico sobre sus opciones de tratamiento.