Inmunoterapia para el linfoma no Hodgkin

La inmunoterapia es un tratamiento que refuerza el sistema inmunitario del propio paciente o usa versiones sintéticas de las partes normales del sistema inmunitario para eliminar las células del linfoma o desacelerar su crecimiento.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son proteínas producidas por su sistema inmunitario para ayudar a combatir las infecciones. Los anticuerpos que se producen en un laboratorio, llamados anticuerpos monoclonales, pueden ser diseñados para atacar a un blanco específico, como una sustancia en la superficie de linfocitos (las células donde se originan los linfomas).

Actualmente se están usando varios anticuerpos monoclonales para tratar el linfoma no Hodgkin.

Anticuerpos que atacan al CD20

Varios anticuerpos monoclonales atacan al antígeno CD20, una proteína que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Entre las opciones se incluye:

• Rituximab (Rituxan, además de los nombres de otras marcas): este medicamento se utiliza a menudo junto con quimioterapia para algunos tipos de linfoma no Hodgkin, pero también puede administrarse solo.
• Obinutuzumab (Gazyva): este medicamento se puede usar a menudo con quimioterapia como parte del tratamiento para el linfoma linfocítico de células pequeñas/leucemia linfocítica crónica (SLL/CLL). También se puede administrar junto con quimioterapia en el tratamiento de linfoma folicular.
• Ofatumumab (Arzerra): este medicamento se usa principalmente en pacientes con SLL/CLL que ya no responden a otros tratamientos.
• Ibritumomab tiuxetan (Zevalin): este medicamento está compuesto por un anticuerpo monoclonal que está adherido a una molécula radioactiva. El anticuerpo lleva radiación directamente a las células del linfoma.

Estos medicamentos se administran en una vena (IV), a menudo por varias horas. Todos estos medicamentos pueden causar reacciones durante la infusión (mientras se está administrando el medicamento) o varias horas después. La mayoría de las reacciones son leves, como escalofríos, fiebre, náusea, erupciones en la piel, cansancio y dolores de cabeza. Algunas reacciones más graves son: dolor en el pecho, latidos acelerados, hinchazón de la cara y la lengua, tos, dificultad para respirar, sensación de mareo o aturdimiento, y sensación de desmayo. Debido a este tipo de reacciones, se administran medicamentos antes de cada infusión para ayudar a evitar las mismas.

También hay una forma de rituximab que se administra a través de una inyección que se aplica debajo la piel. Inyectar el medicamento puede tardar de 5 a 7 minutos, aunque esto toma mucho menos tiempo que lo que toma normalmente dar el medicamento por vena. El medicamento está aprobado para pacientes con linfoma folicular, linfoma difuso de células B grandes y leucemia linfocítica crónica. Los posibles efectos secundarios incluyen reacciones locales de la piel, como enrojecimiento, donde se inyecta el medicamento, infecciones, recuentos bajos de glóbulos blancos, náuseas, cansancio y estreñimiento.

Todos estos medicamentos pueden ocasionar que se activen nuevamente infecciones por hepatitis B que estaban en estado inactivo, lo que puede conducir a problemas hepáticos graves o potencialmente mortales. Puede que su médico ordene análisis de sangre para determinar si hay signos de una infección previa por hepatitis B antes de comenzar a recibir tratamiento. Estos medicamentos también pueden aumentar su riesgo de contraer ciertas infecciones graves por muchos meses después de suspender el medicamento. Se pueden presentar otros efectos secundarios dependiendo del medicamento utilizado. Pregunte a su médico sobre lo que puede esperar.

Anticuerpos biespecíficos que atacan a las células T

Algunos anticuerpos más nuevos están diseñados para poder unirse a dos objetivos diferentes. A estos se les llama anticuerpos biespecíficos.

Un ejemplo son los anticuerpos biespecíficos que atacan a las células T. Una vez en el cuerpo, una parte de estos anticuerpos se adhiere a la proteína CD3 sobre las células inmunológicas llamadas células T. Otra parte se adhiere a un objetivo de las células del linfoma, como la proteína CD20. Esto une las dos células, lo que ayuda al sistema inmunológico a atacar las células del linfoma.

• El medicamento mosunetuzumab (Lunsumio) se puede utilizar para tratar el linfoma folicular que ha regresado o que ya no responde después del tratamiento con al menos otros 2 tipos de medicamentos. Este medicamento se administra por infusión intravenosa, por lo general una vez cada 3 semanas en un inicio, y después cada 3 semanas.
• El medicamento ecoritamab (Epkinly) se puede utilizar para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) u otros linfomas de células B de alto grado, generalmente después de haber probado otros tratamientos. Este medicamento se administra mediante una inyección debajo de la piel (por vía subcutánea), generalmente una vez a la semana durante los primeros 3 meses y luego una o dos veces al mes.
• El medicamento glofitamab (Columvi) se puede utilizar para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) o el linfoma de células B grandes (LBCL) que surge de un linfoma folicular, generalmente después de haber probado dos o más tratamientos. Este medicamento se administra por infusión intravenosa, por lo general una vez cada 3 semanas en un inicio, y después cada 3 semanas.

Estos medicamentos pueden causar algunos de los mismos efectos secundarios que otros anticuerpos dirigidos al CD20. Por ejemplo, mosunetuzumab puede provocar reacciones a la infusión (ver arriba).

Estos medicamentos también pueden causar otros efectos secundarios menos comunes de mayor gravedad, incluyendo:

Síndrome de liberación de citocinas (CRS): ocurre cuando las células T liberan productos químicos (citocinas) que estimulan el sistema inmunitario. Esto ocurre con mayor frecuencia durante el primer día después del tratamiento y puede ser grave o incluso poner en peligro la vida.

Los síntomas del RSC pueden incluir fiebre alta y escalofríos, debilidad muscular, dificultad para respirar, presión arterial baja, latidos cardíacos muy rápidos, dolor de cabeza, náuseas o vómitos y sensación de mareo, aturdimiento o confusión.

Su equipo de atención médica lo observará de cerca para detectar posibles signos de RSC, especialmente durante y después de los primeros tratamientos. Es posible que le administren medicamentos antes de estos tratamientos para ayudar a reducir su riesgo de sufrir CRS. Asegúrese de comunicarse con su equipo de atención médica de inmediato si tiene algún síntoma que pueda deberse al SRC.

Problemas del sistema nervioso: estos medicamentos pueden afectar el sistema nervioso, lo que podría provocar síntomas como dolores de cabeza, entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies, mareos o confusión, dificultad para hablar o comprender cosas, pérdida de memoria, patrones anormales de sueño, temblores o convulsiones.

Infecciones graves: algunas personas pueden presentar una reacción a la infusión mientras reciben alguno de estos medicamentos. Informe a su equipo de atención médica de inmediato si tiene fiebre, tos, dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor de garganta, sarpullido o dolor al orinar.

Bajos recuentos sanguíneos: también pueden causar una reducción del número de células sanguíneas, lo cual puede aumentar el riesgo de infecciones, hematomas o sangrado. Su médico revisará frecuentemente su recuento de plaquetas durante su tratamiento.

Exacerbación del tumor: estos medicamentos pueden hacer que su tumor crezca o causar más síntomas durante un tiempo, lo que se conoce como brote tumoral.. Informe a su equipo de atención médica si nota ganglios linfáticos sensibles o inflamados, dolor en el pecho, tos, dificultad para respirar o dolor o hinchazón alrededor de un tumor conocido.

Otros efectos secundarios pueden incluir cansancio, dolor muscular o óseo, sarpullido, fiebre, náuseas, diarrea y dolores de cabeza.

Anticuerpos dirigidos a la proteína CD19

El medicamento tafasitamab (Monjuvi) es un anticuerpo monoclonal que ataca al antígeno CD19, una proteína que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Este medicamento se puede usar junto con lenalidomida (consulte Medicamentos inmunomoduladores a continuación) para tratar el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) que ha regresado o que ya no responde a otros tratamientos, en personas que no pueden tener un trasplante de células madre por alguna razón.

Este medicamento se administra por vía intravenosa, por lo general una vez cada 3 semanas en un inicio, y después cada dos semanas.

Algunas personas presentan reacciones a la infusión mientras reciben este medicamento, lo que puede causar síntomas como escalofríos, enrojecimiento, dolor de cabeza o dificultad para respirar durante la infusión. Es probable que reciba medicamentos antes del tratamiento para ayudar a reducir este riesgo, pero es importante que informe a su proveedor de atención médica de inmediato si tiene alguno de estos síntomas.

Otros efectos secundarios pueden incluir recuentos bajos de células sanguíneas (con mayor riesgo de sangrado e infecciones graves), sensación de cansancio o debilidad, pérdida de apetito, diarrea, tos, fiebre e hinchazón de las manos o las piernas.

Conjugado de anticuerpo-medicamento con anticuerpo CD19

Un conjugado de anticuerpos y medicamentos (ADC) es un anticuerpo monoclonal vinculado a un medicamento de quimioterapia. En este caso, el anticuerpo contra la proteína CD19 actúa como una señal buscadora de blancos uniéndose a la proteína CD19 en las células cancerosas, trayendo la quimio directamente a ellas.

Loncastuximab tesirina (Zynlonta): Este conjugado de anticuerpo y medicamento se usa solo para tratar algunos tipos de linfoma de células B grandes (incluido el linfoma difuso de células B grandes o DLBCL) después de haber probado al menos otros 2 tratamientos (sin incluir cirugía ni radiación). Este medicamento se administra en una vena (IV) cada 3 semanas.

Los efectos secundarios comunes incluyen pruebas anormales de la función hepática, recuentos sanguíneos bajos, sensación de cansancio, sarpullido, náuseas y dolor muscular y articular. Los efectos secundarios más graves incluyen infección, acumulación de líquido en los pulmones, alrededor del corazón o en el abdomen (vientre), recuentos sanguíneos muy bajos y reacciones cutáneas muy graves al exponerse al sol.

Anticuerpos dirigidos al CD52

El alemtuzumab (Campath) es un anticuerpo dirigido al antígeno CD52. Resulta útil en algunos casos de SLL/CLL y en algunos tipos de linfoma periférico de células T. Este medicamento se administra por infusión en una vena, usualmente tres veces a la semana por un máximo de 12 semanas.

Los efectos secundarios más comunes son fiebre, escalofríos, náusea y sarpullidos. Además puede causar recuentos bajos de glóbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infecciones graves. Los antibióticos y medicamentos antivirales se administran para ayudar a proteger al paciente contra estas infecciones, aunque sigue habiendo un riesgo de infecciones graves e incluso infecciones que representa una amenaza para la vida. Los efectos secundarios raros pero graves pueden incluir accidentes cerebrovasculares, así como desgarros en los vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello.

Anticuerpos que atacan a CD30

El brentuximab vedotin (Adcetris) es un anticuerpo anti-CD30 que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo actúa como una señal buscadora de blancos, llevando el medicamento de quimioterapia a las células del linfoma para ingresar en ellas y matarlas.

El brentuximab se puede usar para tratar algunos tipos de linfoma de células T, ya sea como primer tratamiento (generalmente junto con quimioterapia) o si el linfoma ha regresado después de otros tratamientos. Este medicamento se administra en una vena (IV) normalmente cada 3 semanas.

Los efectos secundarios comunes pueden incluir daño a los nervios (neuropatía), bajos recuentos sanguíneos, cansancio, fiebre, náuseas y vómitos, infecciones, diarrea y tos.

Anticuerpos dirigidos a la proteína CD79b

El Polatuzumab vedotin (Polivy) es un anticuerpo anti-CD79b que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo encuentra la célula de linfoma y se adhiere a la proteína de superficie CD79b. Una vez conectado, es atraído hacia la célula del linfoma donde se libera la quimioterapia y la destruye.

Este medicamento se puede usar junto con quimioterapia y rituximab para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL). Este medicamento se administra en una vena (IV) normalmente cada 3 semanas.

Los efectos secundarios comunes pueden incluir entumecimiento u hormigueo de manos/pies (neuropatía periférica), recuentos sanguíneos bajos, fatiga, fiebre, disminución del apetito, diarrea y neumonía.

Inhibidores de puestos de control inmunitarios

Las células del sistema inmunitario normalmente tienen sustancias que actúan como puestos de control para evitar el ataque a otras células sanas del cuerpo. En ocasiones, las células cancerosas se aprovechan de estos puestos de control para evitar ser atacadas por el sistema inmunitario.

Los medicamentos, como el pembrolizumab (Keytruda) actúan mediante el bloqueo de estos puestos de control, lo que puede estimular la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas. El pembrolizumab puede utilizarse para tratar el linfoma primario mediastínico de células B grandes (PMBCL) que no ha respondido o ha reaparecido después de otros tratamientos.

Medicamentos inmunomoduladores

Se cree que medicamentos como la talidomida (Thalomid) y lenalidomida (Revlimid) actúan contra ciertos cánceres al afectar partes del sistema inmunitario, aunque no está claro cómo exactamente funcionan. Algunas veces se usan para ayudar a tratar ciertos tipos de linfoma, usualmente después de haber intentado otros tratamientos. La lenalidomida se puede administrar con o sin rituximab, o junto con tafasitamab.

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas.

Los efectos secundarios pueden incluir bajos recuentos de glóbulos blancos (con un mayor riesgo de infección) y neuropatía (daño a los nervios que causa dolor), lo que a veces puede ser grave y puede que persista después del tratamiento. Además, existe un mayor riesgo de coágulos sanguíneos graves (que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones), especialmente con talidomida. La talidomida también puede causar somnolencia, cansancio y estreñimiento severo.

Estos medicamentos pueden causar graves defectos congénitos si se toma durante el embarazo. Debido a este riesgo, la empresa farmacéutica que los produce estableció restricciones de acceso para prevenir que las mujeres que estén embarazadas o que pudieran estarlo se expongan a estos medicamentos.

Terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR)

En este tratamiento, las células inmunitarias llamadas células T se extraen de la sangre del paciente y se alteran en el laboratorio para que tengan receptores específicos (llamados receptores de antígenos quiméricos o CAR) en sus superficies. Estos receptores se pueden adherir a las proteínas de la superficie de las células de linfoma. En un laboratorio, se multiplican las células T y se regresan nuevamente a la sangre del paciente para que puedan buscar a las células del linfoma y lancen un ataque inmune preciso contra ellas.

El medicamento axicabtagene ciloleucel (Yescarta, también conocido como axi-cel) es un tipo de terapia de células T con CAR aprobada para tratar a personas con:

• Linfoma de células B grandes (incluido el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma mediastínico primario de células B grandes, el linfoma de células B de alto grado y el linfoma difuso de células B grandes que surge de un linfoma folicular) que no ha respondido al tratamiento inicial con quimioterapia más inmunoterapia, o que regresa dentro de un año de este tratamiento.
• Linfoma folicular, linfoma difuso de células B grandes, linfoma primario mediastínico de células B grandes, linfoma de células B de grado alto y linfoma difuso de células B grandes debido a linfoma folicular después de intentar al menos otras dos clases de tratamientos.

El tisagenlecleucel (Kymriah

, que también se conoce como tisa-cel

)

ha sido

aprobado para tratar personas con linfoma de células grandes B

-

linfoma celular B de alto

-

linfoma de células B grandes difusas y

-

linfoma de células B grandes que surge del linfoma folicular

,

así como linfoma folicular que no ha respondido o ha regresado después de otras terapias, después de probar al menos otros dos tipos de tratamiento.

El medicamento lisocabtagene maraleucel (Breyanzi, también conocido como liso-cel) está aprobado para tratar adultos con linfoma difuso de células B grandes, linfoma mediastínico primario de células B grandes, linfoma de células B de alto grado y linfoma folicular de grado 3B, después de haber probado al menos otro tipo de tratamiento.

El medicamento Brexucabtagene autoleucel (Tecartus, también conocido como brexu-cel) está aprobado para tratar adultos con linfoma de células del manto que ha regresado o ya no responde a otros tratamientos.

Efectos secundarios de la terapia de células CAR-T

Debido a que este tratamiento puede causar efectos secundarios graves, sólo se administra en los centros médicos donde el personal tiene capacitación especial con este tratamiento.

• Estos tratamientos a veces pueden causar el síndrome de liberación de citocinas (SLC), en el que las células inmunitarias del cuerpo liberan grandes cantidades de sustancias químicas en la sangre. Los síntomas de este síndrome potencialmente mortal pueden incluir fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, dificultad para respirar, presión arterial muy baja, frecuencia cardíaca muy rápida, hinchazón, diarrea, sensación de mucho cansancio o debilidad y otros problemas.
• Estos tratamientos también pueden en ocasiones causar problemas neurológicos graves (complicaciones al sistema nervioso), tal como confusión, dificultades con el habla, convulsiones y cambios en el consciente.
• Otros efectos secundarios graves incluyen infección, recuento bajo de células sanguíneas y un sistema inmunitario debilitado.

Refiérase al contenido sobre la terapia de células T con CAR para más información.