Inmunoterapia para el linfoma no Hodgkin

La inmunoterapia es un tratamiento que refuerza el sistema inmunitario del propio paciente o usa versiones sintéticas de las partes normales del sistema inmunitario para eliminar las células del linfoma o desacelerar su crecimiento.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son proteínas producidas por su sistema inmunitario para ayudar a combatir las infecciones. Las versiones artificiales, llamadas anticuerpos monoclonales, pueden ser diseñadas para atacar a un blanco específico, tal como una sustancia en la superficie de linfocitos (las células donde se originan los linfomas).

Actualmente se están usando varios anticuerpos monoclonales para tratar el linfoma no Hodgkin.

Anticuerpos dirigidos al CD20

Varios anticuerpos monoclonales atacan al antígeno CD20, una proteína que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Estos incluyen:

• Rituximab (Rituxan): este medicamento se utiliza a menudo junto con quimioterapia para algunos tipos de linfoma no Hodgkin, pero también puede administrarse solo.
• Obinutuzumab (Gazyva): este medicamento se puede usar a menudo con quimioterapia como parte del tratamiento para el linfoma linfocítico de células pequeñas/leucemia linfocítica crónica (SLL/CLL). También se puede administrar junto con quimioterapia en el tratamiento de linfoma folicular.
• Ofatumumab (Arzerra): este medicamento se usa principalmente en pacientes con SLL/CLL que ya no responden a otros tratamientos.
• Ibritumomab tiuxetan (Zevalin): este medicamento está compuesto por un anticuerpo monoclonal que está adherido a una molécula radioactiva. El anticuerpo lleva radiación directamente a las células del linfoma.

Estos medicamentos se administran en una vena (IV), a menudo por varias horas. Todos estos medicamentos pueden causar reacciones durante la infusión (mientras se está administrando el medicamento) o varias horas después. La mayoría de las reacciones son leves, como escalofríos, fiebre, náusea, erupciones en la piel, cansancio y dolores de cabeza. Algunas reacciones más graves son: dolor en el pecho, latidos acelerados, hinchazón de la cara y la lengua, tos, dificultad para respirar, sensación de mareo o aturdimiento, y sensación de desmayo. Debido a este tipo de reacciones, se administran medicamentos antes de cada infusión para ayudar a evitar las mismas.

También hay una forma de rituximab la cual es referida como inyección de rituximab y hialuronidasa (Rituxan Hycela) y cuya aplicación se hace debajo la piel. Inyectar el medicamento puede tardar de 5 a 7 minutos, aunque esto toma mucho menos tiempo que lo que toma normalmente dar el medicamento por vena. El medicamento está aprobado para pacientes con linfoma folicular, linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) y leucemia linfocítica crónica. Los posibles efectos secundarios incluyen reacciones locales de la piel, como enrojecimiento, donde se inyecta el medicamento, infecciones, recuentos bajos de glóbulos blancos, náuseas, cansancio y estreñimiento.

Rituxan fue el nombre comercial original para el fármaco rituximab, pero varias versiones similares (medicamentos biosimilares, como se les suele identificar) tambien ya están disponibles, incluyendo Ruxience, Truxima y Riabni.

Todos estos medicamentos pueden ocasionar que se activen nuevamente infecciones por hepatitis B que estaban en estado inactivo, lo que puede conducir a problemas hepáticos graves o potencialmente mortales. Puede que su médico ordene análisis de sangre para determinar si hay signos de una infección previa por hepatitis B antes de comenzar a recibir tratamiento. Estos medicamentos también pueden aumentar su riesgo de contraer ciertas infecciones graves por muchos meses después de suspender el medicamento. Se pueden presentar otros efectos secundarios dependiendo del medicamento utilizado. Consulte con su médico para saber qué debe esperar.

Anticuerpo biespecífico involucrador de células T

El mosunetuzumab (Lunsumio) es un tipo de anticuerpo referido como anticuerpo biespecífico involucrador de células T (o BiTE por sus siglas en inglés). Una vez en el cuerpo, una parte del anticuerpo se adhiere a la proteína CD20 con células B, mientras que otra parte se adhiere a la proteína CD3 sobre las células inmunitarias referidas como células T. Esto agrupa a ambas células, lo cual ayuda al sistema inmunológico a atacar a las células del linfoma.

El mosunetuzumab puede emplearse para tartar el linfoma folicular que ha regresado o que ya no responde a tratamiento tras haber probado con al menos otros dos tipos de medicamentos.

Este medicamento se administra por infusión intravenosa, por lo general una vez a la semana durante las primeras 3 semanas, y después cada 3 semanas.

Este medicamento puede causar algunos de los mismos efectos secundarios que se generan con los anticuerpos dirigidos a CD20, incluyendo reacciones a la infusión (como se describe anteriormente). También puede ocasionar algunos efectos secundarios más graves, incluyendo:

Síndrome de liberación de citocinas (CRS): este efecto secundario ocurre cuando las células T en el cuerpo liberan sustancias químicas (citocinas) que estimulan al sistema inmunitario. Esto sucede en la mayoría de la veces durante el primer día tras la infusión, pudiendo ser de gran gravedad al poner la vida en riesgo.

Los síntomas del CRS pueden incluir escalofríos por una fiebre alta, debilidad muscular, problemas respiratorios, baja presión arterial, latidos rápidos del corazón, dolor de cabeza, náusea o vómitos, mareos, desfallecimiento o confusión.

El equipo de profesionales a cargo de su atención médica le estará vigilando para posibles señales del CRC, especialmente durante y después de las primeras infusiones del medicamento. Asegúrese de ponerse en contacto con su equipo de profesionales a cargo de su atención de inmediato en caso de notar cualquiera de estos síntomas.

Problemas del sistema nervioso: este medicamento podría afectar al sistema nervioso, lo cual podría resultar en síntomas como dolor de cabeza, entumecimiento u hormigueo en manos o pies, mareos, confusión, dificultades para hablar y respirar, anormalidad en los patrones del sueño, temblores o convulsiones.

Infecciones graves: algunas personas pueden contraer infecciones graves mientras reciben este medicamento. Informe al equipo de profesionales a cargo de su atención de inmediato en caso de presentar fiebre, tos, dolores de pecho, respiración entrecortada, irritación en la garganta, erupciones en la piel o dolor al orinar.

Bajos recuentos sanguíneos: Este medicamento podría causar una reducción del número de células sanguíneas, lo cual puede aumentar el riesgo de infecciones y hemorragias. Su médico revisará frecuentemente su recuento de glóbulos y otras células sanguíneas durante su tratamiento.

Exacerbación del tumor: este medicamento podría generar un agrandamiento del tumor o causar más síntomas durante algún periodo, lo cual es referido como exacerbación del tumor. Informe al equipo de profesional a cargo de su atención en caso de presentar hipersensibilidad o inflamación de ganglios linfáticos, dolor de pecho, tos, problemas respiratorios, o bien, dolor o inflamación alrededor del tumor ya detectado.

Entre otros efectos secundarios se inlcluye cansancio, erupciones cutáneas (sarpullidos), fiebre y dolor de cabeza.

Anticuerpos dirigidos al CD19

El tafasitamab (Monjubi) es un anticuerpo dirigido al antígeno CD19, una proteína en la superficie de los linfocitos B. Este medicamento se puede usar junto con la lenalidominda (refiérase al contenido sobre medicamentos inmunomoduladores más adelante) para tratar el linfoma difuso de de células B grandes (DLBCL) que ha regresado o que dejó de responder a otros tratamientos en personas que no son candidatas a recibir un trasplante de células madre por alguna razón.

Este medicamento se administra de forma intravenosa con una infusión, por lo general una vez por semana durante los primeros meses, y luego cada dos semanas.

Algunas personas manifiestan reacciones a la infusión, lo cual puede generar síntomas como escalofríos, enrojecimiento, dolor de cabeza o respiración entrecortada durante la aplicación de la infusión. Es probable que se administren medicamentos previamente con el fin de reducir el riesgo de reacciones, pero es importante informar al profesional de la salud de inmediato en caso de que surja alguno de los síntomas mencionados.

Entre otros efectos secundarios se incluye un recuento bajo de los niveles sanguíneos (lo cual conlleva un aumento en el riesgo de sangrado y propensión a infecciones graves), cansancio, debilidad, pérdida del apetito, diarrea, tos, fiebre e inflamación en manos o piernas.

Conjutado de anticuerpo y medicamento con anticuerpo CD19

Un conjugado de anticuerpo y medicamento (ADC, siglas en inglés) es un anticuerpo monoclonal ligado a un medicamento quimioeterapéutico. En este caso, el antcuerpo dirigido contra CD19 actúa como una señal de rastreo al adherirse a la proteína CD19 presente en las células canceroras, resultando en que el medicamento quimoterapéutico vaya dirigido directamente sobre éstas.

El loncanstuxima tesirina (Zynlonta) es un conjugado de anticuerpo y medicamento que se usa por sí solo para tratar algunos tipos de linfoma de células B (incluyedo el linfoma difuso de células B grandes, o DLBCL por sus siglas en inglés) tras haber tratado al menos con otros dos tratamientos (que no sean ni cirugía ni radioterapia). Este medicamento se administra por vía intravenosa (IV) cada 3 semanas.

Entre los efectos secundarios comunes se incluye resultados con anomalías en las pruebas de la función hepática, nivel bajo en los recuentos sanguíneos, sensación de cansancio, irritaciones en la piel y náusas, así como dolor en músculos y articulaciones. Entre los efectos más graves se incluye infección, acumulación de líquidos en pulmones y alrededor del corazón, o en la región abdominal, niveles muy bajos de los recuentos sanguíneos y reacciones cutáneas de mayor gravedad al exponerse a la luz del sol.

Anticuerpos dirigidos al CD52

El alemtuzumab (Campath) es otro anticuerpo dirigido al antígeno CD52. Resulta útil en algunos casos de SLL/CLL y en algunos tipos de linfoma periférico de células T. Este medicamento se administra por infusión en una vena, usualmente tres veces a la semana por un máximo de 12 semanas. Los efectos secundarios más comunes son fiebre, escalofríos, náusea y sarpullidos. Además puede causar recuentos bajos de glóbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infecciones graves. Los antibióticos y medicamentos antivirales se administran para ayudar a proteger al paciente contra estas infecciones, aunque sigue habiendo un riesgo de infecciones graves e incluso infecciones que representa una amenaza para la vida. Aunque se presentan pocas veces, los efectos secundarios graves pueden incluir accidentes cerebrovasculares, así como fisuras en los vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello.

Anticuerpos dirigidos al CD30

El brentuximab vedotin (Adcetris) es un anticuerpo anti-CD30 que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo actúa como una señal buscadora de blancos, llevando el medicamento de quimioterapia a las células del linfoma para ingresar en ellas y matarlas.

El brentuximab se puede usar para tratar algunos tipos de linfoma de las células T, ya sea como el primer tratamiento (generalmene junto con la quimioterapia) o si el linfoma ha regresado después de otros tratamientos. Este medicamento se administra en una vena (IV) normalmente cada 3 semanas. Los efectos secundarios comunes pueden incluir daño a los nervios (neuropatía), bajos recuentos sanguíneos, cansancio, fiebre, náuseas y vómitos, infecciones, diarrea y tos.

Anticuerpos dirigidos al CD79b

El polatuzumab vedotin (Polivy) es un anticuerpo anti-CD79b que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo detecta la célula del linfoma y se adhiere a la superfice de la proteína CD79b. Una vez adherida, el polatuzumab es atraído hacia la célula del linfoma en donde el se libera la sustancia quimioterpétutica que la elimina.

El polatuzumab puede emplearse con bendamustina y rtuximabo para tratar el linfoma difuso de celúlas B grandes en caso de que el linfoma haya recurrido tras haberse empleado otros dos tratamientos. Este medicamento se administra en forma de infusión intravenosa, normalmente cada tres semanas. Entre los efectos secundarios comunes se incluye adormecimiento u hormigueo en los pies y las manos (neuropatía periférica), bajos recuentos sanguíneos, cansancio, fiebre, falta de apetito, diarrea y pneumonía.

Inhibidores de puestos de control inmunitarios

Las células del sistema inmunitario normalmente tienen sustancias que actúan como puestos de control para evitar el ataque a otras células sanas del cuerpo. En ocasiones, las células cancerosas se aprovechan de estos puestos de control para evitar ser atacadas por el sistema inmunitario.

Los medicamentos, como pembrolizumab (Keytruda) actúan mediante el bloqueo de estos puestos de control, lo que puede estimular la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas. El pembrolizumab puede utilizarse para tratar el linfoma primario mediastínico de células B grandes (PMBCL) que no ha respondido o ha reaparecido después de otros tratamientos.

Medicamentos inmunomoduladores

Se cree que medicamentos como talidomida (Thalomid) y lenalidomida (Revlimid) actúan contra ciertos cánceres al afectar partes del sistema inmunitario, aunque no está claro cómo exactamente funcionan. Algunas veces se usan para ayudar a tratar ciertos tipos de linfoma, usualmente después de haber intentado otros tratamientos. La lenalidomida puede administrarse por sí sola o ya sea junto con rituximab o con tafasitamab.

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas. Los efectos secundarios pueden incluir bajos recuentos de glóbulos blancos (con un mayor riesgo de infección) y neuropatía (daño a los nervios que causa dolor), lo que a veces puede ser grave y puede que persista después del tratamiento. Además, existe un mayor riesgo de coágulos sanguíneos graves (que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones), especialmente con talidomida. La talidomida también puede causar somnolencia, cansancio y estreñimiento severo.

Estos medicamentos pueden causar graves defectos congénitos si se toma durante el embarazo. Debido a este riesgo, la empresa farmacéutica que los produce estableció restricciones de acceso para prevenir que las mujeres que estén embarazadas o que pudieran estarlo se expongan a estos medicamentos.

Terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR)

En este tratamiento, las células inmunitarias llamadas células T se extraen de la sangre del paciente y se alteran en el laboratorio para que tengan receptores específicos (llamados receptores quiméricos de antígenos o CAR) en sus superficies. Estos receptores se pueden adherir a las proteínas de la superficie de las células de linfoma. En un laboratorio, se multiplican las células T y se regresan nuevamente a la sangre del paciente para que puedan buscar a las células del linfoma y lancen un ataque inmune preciso contra ellas.

El axicabtagene ciloleucel (Yescarta, también conocido como axi-cel) es un tipo de terapia de células T con CAR para tratar a las personas con:

• Linfoma de células B grandes (incluyendo ellinfoam difuso de células B grandes, el linfoma primario mediastinal de células B grandes, el linfoma de alto grado de células B grandes y el linfoma difuso de células B grandes que se gener a raiz de linfoma folicular) el cual no haya mostrado respuesta ante el tratamiento inicial con quimiotreapia más inmunoterapia, o que que haya regresado posteriormente dentro de un año tras haber recibido este tratamiento.
• Linforma folicular, linfoma difuso de células B grandes, linfoma primario mediastínico de células B grandes, linfoma de células B de grado alto y linfoma difuso de células B grandes debido a linfoma folicular después de intentar al menos otras dos clases de tratamientos.

El tisagenlecleucel (Kymriah, también conocido como tisa-cel) ha sido aprobado para tratar a las personas con linfoma difuso de células B grandes, linfoma de células B de grado alto y linfoma difuso de células B grandes debido a linfoma folicular después de intentar por lo menos otras dos clases de tratamiento.

El lisocabtagene maraleuel (Breyanzi, también conocido como liso-cel) ha sido aprobado para tratar a adultos con linfoma difuso de células B gandes, linfoma primario mediastínico de células B grandes, linfoma de células B de grado alto y linfoma folicular de grado 3B, después de haber probado al menos con otros dos tipos de tratamiento.

El brexucavtagene autoleucel (Tercatus, también conocido como brexu-cel) ha sido aprobado para tratar a adultos con linfoma de células del manto que ha regresado or que ya no responde a otros tratamientos.

Efectos secundarios de la terapia de células T con CAR

Debido a que la terapia de células T con CAR puede conllevar efectos secundarios graves, solo se administra en centros médicos que cuentan con capacitación especial en la administración de este tratamiento.

• Estos tratamientos a veces pueden causar síndrome de liberación de citoquina (CRS), en el cual las células inmunológicas en el cuerpo liberan grandes cantidades de sustancias químicas en la sangre. Los síntomas de este síndrome que pone la vida en riesgo incluye fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, dificultad para respirar, baja presión arterial, ritmo cardiaco muy acelerado, inflamación, diarrea, cansancio y debilidad excesivos, entre otros.
• Estos tratamientos también pueden causar graves problemas al sistema nervioso (neurológicos), como confusión, problemas del habla, convulsiones, temblores o cambios en el consciente.
• Otros efectos secundarios de gravedad de estos tratamientos pueden incluir infecciones graves, recuentos bajos de los niveles sanguíneos y un sistema inmunológico debilitado.

Para más información sobre este tipo de tratamiento, refiérase al contenido sobre terapia de células T con CAR.

Para información sobre algunos de los efectos secundarios incluidos en este artículo, y cómo tratarlos, consulte Control de efectos secundarios relacionados con el cáncer.