Inmunoterapia para el linfoma no Hodgkin

La inmunoterapia es un tratamiento que refuerza el sistema inmunitario de la persona para eliminar las células del linfoma o frenar su crecimiento. Estos medicamentos son ahora una parte importante del tratamiento para muchos tipos de linfoma no Hodgkin (NHL).

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario para ayudar a combatir las infecciones. Los anticuerpos elaborados por personas (producidos en un laboratorio), llamados anticuerpos monoclonales, se pueden diseñar para atacar a un blanco específico, como una sustancia en la superficie de los linfocitos (las células donde se origina el linfoma).

Actualmente, se utilizan muchos anticuerpos monoclonales para tratar diferentes tipos de NHL.

Anticuerpos dirigidos a la proteína CD20

Varios anticuerpos monoclonales atacan al antígeno CD20, una proteína que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Entre estos anticuerpos se incluyen los siguientes:

• El rituximab (Rituxan, además de otras marcas):Este medicamento se utiliza a menudo junto con quimioterapia (quimio) para algunos tipos de linfoma no Hodgkin (NHL), pero también se puede administrar solo.
• Obinutuzumab (Gazyva): Este medicamento se puede usar a menudo con quimioterapia como parte del tratamiento para el linfoma linfocítico de células pequeñas y la leucemia linfocítica crónica (SLL y CLL, por sus siglas en inglés).. También se puede administrar junto con la quimioterapia en el tratamiento del linfoma folicular.
• Ofatumumab (Arzerra): Este medicamento se usa principalmente en pacientes con SLL y CLL que ya no responden a otros tratamientos.

Estos medicamentos se administran en una vena (IV), a menudo por varias horas. Todos estos medicamentos pueden causar reacciones durante la infusión intravenosa (mientras se da el medicamento) o varias horas después. La mayoría de las reacciones son leves, como escalofríos, fiebre, náusea, erupciones en la piel, cansancio y dolores de cabeza. Algunas reacciones más graves pueden incluir dolor en el pecho, latidos acelerados del corazón, hinchazón de la cara y de la lengua, tos, dificultad para respirar, sensación de mareo o aturdimiento, y sensación de desmayo. Debido a este tipo de reacciones, se administran medicamentos antes de cada infusión intravenosa para prevenirlas.

También hay una forma de rituximab llamada inyección de rituximab e hialuronidasa (Rituxan Hycela) que se administra en inyección debajo de la piel. Inyectar el medicamento puede tardar de 5 a 7 minutos, aunque esto toma mucho menos tiempo que lo que se tarda normalmente en dar el medicamento por vía intravenosa (IV). El medicamento está aprobado para tratar a personas con linfoma folicular, linfoma difuso de células o linfocitos B grandes y leucemia linfocítica crónica. Los posibles efectos secundarios incluyen reacciones locales de la piel donde se inyecta el medicamento, tal como enrojecimiento, infecciones, recuentos bajos de glóbulos blancos, náuseas, fatiga (cansancio) y estreñimiento.

Todos estos medicamentos pueden ocasionar que se vuelvan a activar infecciones por hepatitis B que se encontraban en estado inactivo, lo que puede causar problemas hepáticos (del hígado) graves o potencialmente mortales. Antes de comenzar con el tratamiento, es posible que el médico pida análisis de sangre para determinar si hay signos de una infección previa por hepatitis B. Estos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de contraer ciertas infecciones serias muchos meses después del tratamiento. Según el medicamento que se administre, pueden aparecer otros efectos secundarios. Pregunte a su médico sobre lo que puede esperar.

Captadores de células o linfocitos T (TCE)

Algunos anticuerpos más nuevos están diseñados para poder unirse a dos objetivos o dianas diferentes. A estos se les llama anticuerpos biespecíficos.

Un ejemplo son los captadores de células o linfocitos T (TCE, por sus siglas en inglés). Una vez que están en el cuerpo, una parte de estos anticuerpos se adhiere o se fija a la proteína CD3 en las células inmunitarias denominadas células o linfocitos T. Otra parte se adhiere a un objetivo (diana) de las células del linfoma, como la proteína CD20. Esto junta las dos células, lo que ayuda al sistema inmunitario a detectar y atacar las células del linfoma.

• El mosunetuzumab (Lunsumio) se puede utilizar para tratar el linfoma folicular que ha regresado o que ya no responde después del tratamiento con al menos otros 2 tipos de medicamentos. Este medicamento se administra por infusión intravenosa, por lo general una vez a la semana durante las primeras 3 semanas, y luego una vez cada 3 semanas.
• El medicamento ecoritamab (Epkinly) se puede utilizar para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) u otros tipos de linfoma de células B de grado alto, o el linfoma folicular, normalmente después de haber probado otros tratamientos. Este medicamento se administra en inyección por debajo de la piel (por vía subcutánea), generalmente una vez a la semana durante los primeros 3 meses y luego una o dos veces al mes.
• El glofitamab (Columvi) se puede utilizar para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) o el linfoma de células B grandes (LBCL) que aparece por un linfoma folicular, generalmente después de haber probado dos o más tratamientos. Este medicamento se administra por infusión intravenosa, por lo general una vez a la semana durante las primeras 3 semanas, y luego una vez cada 3 semanas.

Estos medicamentos pueden causar algunos de los mismos efectos secundarios que otros anticuerpos dirigidos al CD20. Por ejemplo, el mosunetuzumab puede provocar reacciones a la infusión intravenosa (ver información anterior).

Estos medicamentos también pueden causar otros efectos secundarios más serios, entre los que se incluyen los siguientes:

Síndrome de liberación de citocinas (CRS, por sus siglas en inglés): Este efecto ocurre cuando las células T liberan productos químicos (citocinas) en la sangre que estimulan el sistema inmunitario. Esto ocurre con mayor frecuencia el primer día después del tratamiento, y puede ser serio o incluso poner en peligro la vida (potencialmente mortal).

Los síntomas del CRS pueden incluir fiebre alta y escalofríos, debilidad muscular, dificultad para respirar, presión arterial baja, latidos cardíacos muy rápidos, dolor de cabeza, náuseas o vómitos y sensación de mareo, aturdimiento o confusión.

El equipo de atención médica le observará de cerca para detectar posibles signos de CRS, sobre todo durante los primeros tratamientos y después de ellos. Es posible que le administren medicamentos antes de estos tratamientos para disminuir el riesgo de sufrir CRS. Asegúrese de informar inmediatamente al equipo de atención del cáncer si tiene algún síntoma que pudiera darse por el CRS.

Problemas del sistema nervioso: Estos medicamentos pueden afectar el sistema nervioso, lo que podría provocar síntomas como dolores de cabeza, entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies, sensación de mareos o confusión, dificultad para hablar o entender cosas, pérdida de memoria, patrones anormales de sueño, temblores o convulsiones.

Infecciones serias: Algunas personas pueden tener una infección grave mientras reciben alguno de estos medicamentos. Avise de inmediato a su equipo de atención oncológica (del cáncer) si tiene fiebre, tos, dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor de garganta, erupción o sarpullido, o dolor al orinar.

Recuentos sanguíneos bajos: Estos medicamentos también pueden causar un recuento bajo de células sanguíneas, lo cual puede aumentar el riesgo de infecciones o sangrado. Su médico revisará frecuentemente el recuento sanguíneo durante el tratamiento.

Exacerbación del tumor: Estos medicamentos pueden hacer que el tumor crezca o cause más síntomas durante un tiempo, lo que se conoce como brote tumoral o exacerbación del tumor.. Informe a su equipo de atención oncológica si nota ganglios linfáticos sensibles o inflamados, dolor en el pecho (tórax), tos, dificultad para respirar o dolor o hinchazón alrededor de algún tumor conocido.

Otros efectos secundarios pueden incluir sensación de cansancio, dolor de los músculos o de los huesos, erupción o sarpullido, fiebre, náuseas, diarrea y dolores de cabeza.

Anticuerpos dirigidos a la proteína CD19

El medicamento tafasitamab (Monjuvi) es un anticuerpo monoclonal que se dirige o ataca al antígeno CD19, una proteína que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Este medicamento se puede utilizar junto con otros medicamentos para tratar el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) o el linfoma folicular que ha reaparecido o que ya no responde a otros tratamientos

Este medicamento se administra por vía intravenosa (IV), por lo general una vez a la semana durante los primeros meses, y luego una vez cada dos semanas.

Algunas personas tienen reacciones a la infusión intravenosa mientras reciben este medicamento, lo que puede causar síntomas como escalofríos, sofocos o enrojecimiento, dolor de cabeza o dificultad para respirar durante la infusión intravenosa. Es probable que reciba medicamentos antes del tratamiento para ayudar a reducir este riesgo, pero es importante que avise de inmediato a su equipo de atención oncológica si tiene alguno de estos síntomas.

Otros efectos secundarios pueden incluir recuentos bajos de células sanguíneas (con mayor riesgo de sangrado y de infecciones serias), sensación de cansancio o debilidad, pérdida de apetito, diarrea, tos, fiebre e hinchazón de las manos o de las piernas.

Conjugado de anticuerpo-medicamento con anticuerpo CD19

Un conjugado de anticuerpos y medicamentos (ADC, por sus siglas en inglés) es un anticuerpo monoclonal vinculado a un medicamento de quimioterapia. En este caso, el anticuerpo actúa como un dispositivo localizador al fijarse a la proteína CD19 en las células cancerosas, llevando así la quimio directamente hacia ellas.

Loncastuximab tesirina (Zynlonta): Este conjugado de anticuerpo y medicamento se usa solo para tratar algunos tipos de linfoma de células B grandes (incluido el linfoma difuso de células B grandes o DLBCL) después de haber probado al menos otros 2 tratamientos (sin incluir la cirugía ni la radiación).

Este medicamento se administra en una vena (IV) cada 3 semanas.

Los efectos secundarios comunes incluyen resultados anómalos o inusuales en pruebas de la función hepática (del hígado), recuentos sanguíneos bajos, sensación de cansancio, erupción o sarpullido, náuseas y dolor de músculos y de articulaciones. Los efectos secundarios más serios incluyen infección, acumulación de líquido en los pulmones, alrededor del corazón o en el abdomen (vientre); recuentos sanguíneos muy bajos y reacciones muy graves de la piel al exponerse al sol.

Anticuerpos dirigidos al CD52

El alemtuzumab (Campath) es un anticuerpo dirigido al antígeno CD52. Resulta útil en algunos casos de SLL y CLL y en algunos tipos de linfoma periférico de células o linfocitos T.

Este medicamento se administra por infusión en una vena, normalmente 3 veces a la semana durante un máximo de 12 semanas.

Los efectos secundarios más comunes son fiebre, escalofríos, náusea y erupciones o sarpullidos. Además puede causar recuentos bajos de glóbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infecciones graves. Los antibióticos y medicamentos antivirales o antivíricos se administran para ayudar a proteger al paciente contra estas infecciones, aunque sigue habiendo un riesgo de infecciones graves e incluso infecciones potencialmente mortales. Los efectos secundarios raros pero graves pueden incluir accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales), así como desgarros en los vasos sanguíneos de la cabeza y del cuello.

Conjugado de anticuerpo-medicamento con anticuerpo CD30

El brentuximab vedotin (Adcetris) es un anticuerpo anti-CD30 que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo actúa como un dispositivo de búsqueda y lleva el medicamento de quimioterapia a las células del linfoma que contienen el antígeno CD30, por donde ingresa a ellas y las elimina.

El brentuximab puede utilizarse para tratar los siguientes tipos de linfoma:

• Algunos tipos de linfoma de células o linfocitos T, ya sea como primer tratamiento (normalmente, junto con quimio) o si el linfoma ha regresado después de otros tratamientos
• Algunos tipos de linfoma de células o linfocitos B grandes (incluido el linfoma difuso de células B grandes o DLBCL) que han crecido o reaparecido después de probar tratamientos con otros medicamentos

Este medicamento se administra en una vena (IV) normalmente una vez cada 3 semanas.

Los efectos secundarios comunes pueden incluir daño a los nervios (neuropatía), recuentos sanguíneos bajos, fatiga (cansancio), fiebre, náuseas y vómitos, infecciones, diarrea y tos.

Anticuerpos dirigidos a la proteína CD79b

El polatuzumab vedotin (Polivy) es un anticuerpo anti-CD79b que está adherido a un medicamento de quimioterapia (un conjugado de anticuerpo y medicamento). El anticuerpo actúa como un dispositivo de búsqueda y lleva el medicamento de quimioterapia a las células del linfoma que contienen la proteína Cd79b en su superficie. El medicamento se introduce en la célula del linfoma donde la quimioterapia se libera y destruye la célula.

Este medicamento se puede usar junto con quimioterapia y con el rituximab para tratar el linfoma difuso de células o linfocitos B grandes (DLBCL).

Este medicamento se administra en una vena (IV), normalmente cada 3 semanas..

Los efectos secundarios comunes pueden incluir entumecimiento u hormigueo de manos y pies (neuropatía periférica), recuentos sanguíneos bajos, fatiga (cansancio), fiebre, disminución del apetito, diarrea y neumonía.

Inhibidores de puntos de control inmunitarios

Las células del sistema inmunitario normalmente tienen sustancias que actúan como puntos de control para evitar el ataque a otras células sanas del cuerpo. En ocasiones, las células cancerosas se aprovechan de estos puntos de control para evitar que el sistema inmunitario las ataque.

Los medicamentos, tales como el pembrolizumab (Keytruda), actúan mediante el bloqueo de estos puntos de control, lo que puede estimular la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas. El pembrolizumab puede servir para tratar el linfoma primario mediastínico de células o linfocitos B grandes (PMBCL, por sus siglas en inglés) que no ha respondido o que ha reaparecido después de otros tratamientos.

Este medicamento se administra en una vena (IV), normalmente cada 3 a 6 semanas.

Los efectos secundarios pueden incluir fatiga (cansancio), tos, náusea, comezón, erupción o sarpullido en la piel, pérdida del apetito, estreñimiento, dolores en las articulaciones y diarrea. Otros efectos secundarios más serios, como reacciones a la infusión y reacciones autoinmunes, ocurren con menos frecuencia.

Para saber más, vea la sección sobre inhibidores de puntos de control inmunitarios y sus efectos secundarios).

Medicamentos inmunomoduladores

Se cree que medicamentos como la talidomida (Thalomid) y lenalidomida (Revlimid) actúan contra ciertos tipos de cáncer al afectar partes del sistema inmunitario, aunque no está claro cómo funcionan exactamente. Algunas veces se usan para ayudar a tratar ciertos tipos de linfoma, por lo general después de haber probado otros tratamientos. La lenalidomida se puede administrar con o sin el rituximab, o junto con el tafasitamab (como se menciona anteriormente).

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas.

Los efectos secundarios pueden incluir recuentos bajos de glóbulos blancos (con un mayor riesgo de infección) y neuropatía (daño a los nervios que causa dolor), lo que a veces puede ser grave y no desaparecer después del tratamiento. Además, existe un mayor riesgo de coágulos sanguíneos graves (que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones), especialmente con la talidomida. La talidomida también puede causar somnolencia, fatiga (cansancio) y estreñimiento intenso.

Estos medicamentos pueden causar graves defectos congénitos si se toman durante el embarazo. Debido a este riesgo, la compañía que los produce establece restricciones de acceso para prevenir que las mujeres que estén embarazadas o que pudieran estarlo se expongan a estos medicamentos.

Terapia de células o linfocitos T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T)

En este tratamiento, las células inmunitarias llamadas células o linfocitos T se extraen de la sangre del paciente y se alteran en el laboratorio para que tengan receptores específicos (llamados receptores quiméricos de antígenos o CAR) en la superficie. Estos receptores se pueden adherir a las proteínas presentes en la superficie de las células de linfoma. En un laboratorio, se multiplican las células o linfocitos T y se devuelven a la sangre del paciente para que puedan buscar las células del linfoma y lanzar un ataque inmune preciso contra ellas.

El medicamento axicabtagene (o axicabtagén) ciloleucel (Yescarta, también conocido como axi-cel) s un tipo de terapia de células T con CAR aprobada para tratar a personas con alguno de estos tipos de linfoma:

• Linfoma de células B grandes (incluido el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma mediastínico primario de células B grandes, el linfoma de células B de alto grado y el linfoma difuso de células B grandes que surge de un linfoma folicular) que no ha respondido al tratamiento inicial con quimioterapia más inmunoterapia, o que regresa dentro de un año de este tratamiento
• Linfoma folicular, linfoma difuso de células B grandes, linfoma primario mediastínico de células B grandes, linfoma de células B de grado alto y linfoma difuso de células B grandes debido al linfoma folicular después de intentar al menos otros dos tipos de tratamientos

El tisagenlecleucel (Kymriah, también conocido como tisa-cel) está aprobado para tratar a personas con linfoma difuso de células B grandes, linfoma de células B de alto grado y linfoma difuso de células B grandes que surge de un linfoma folicular, así como linfoma folicular que no ha respondido a otras terapias o que ha regresado después de ellas, después de probar al menos otros dos tipos de tratamiento.

El lisocabtagene maraleucel (Breyanzi, también conocido como liso-cel) está aprobado para tratar a personas adultas con linfoma difuso de células B grandes, linfoma primario de células B grandes del mediastino, linfoma de células B de grado alto, linfoma folicular, linfoma de células del manto y linfoma linfocítico de células pequeñas/leucemia linfocítica crónica (SLL/CLL), después de haber probado otros tipos de tratamiento.

El brexucabtagene (o brexucabtagén) autoleucel (Tecartus, también conocido como brexu-cel) está aprobado para tratar adultos con linfoma de células del manto que ha regresado o que ya no responde a otros tratamientos.

Efectos secundarios de la terapia de células CAR-T

Debido a que este tratamiento puede causar efectos secundarios graves, sólo se administra en los centros médicos con formación especial en este tratamiento.

• Estos tratamientos a veces pueden causar el síndrome de liberación de citocinas (SLC), en el que las células inmunitarias del cuerpo liberan grandes cantidades de sustancias químicas en la sangre. Los síntomas de este síndrome potencialmente mortal pueden incluir fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, dificultad para respirar, presión arterial muy baja, frecuencia cardíaca muy rápida, hinchazón, diarrea, sensación de mucho cansancio o debilidad y otros problemas.
• Estos tratamientos también pueden en ocasiones causar problemas neurológicos graves (complicaciones al sistema nervioso), tal como confusión, dificultades con el habla, convulsiones y cambios en el consciente.
• Otros efectos secundarios graves incluyen infección, recuento bajo de células sanguíneas y un sistema inmunitario debilitado.

Para más información, vea la sección sobre terapia de células CAR-T y sus efectos secundarios.