Cirugía para el cáncer pancreático

Se pueden emplear dos tipos generales de cirugía en el cáncer pancreático:

• La cirugía potencialmente curativa se usa cuando los resultados de los exámenes y las pruebas sugieren que es posible extraer (resecar) por completo el cáncer.
• La cirugía paliativa puede realizarse si los exámenes muestran que el cáncer se extendió demasiado como para extraerlo completamente. Esta cirugía se hace para aliviar los síntomas o para prevenir ciertas complicaciones, como el bloqueo de una vía biliar o de los intestinos, pero el objetivo no es curar el cáncer.

Laparoscopia en la estadificación

Para determinar qué tipo de cirugía puede ser mejor, es importante conocer la etapa (extensión) del cáncer. Sin embargo, puede ser difícil determinar con precisión la etapa del cáncer pancreático basándose solamente en los estudios por imágenes. A veces se hace una laparoscopia primero para determinar la extensión del cáncer y si es resecable (operable).

En este procedimiento, el cirujano hace varias incisiones pequeñas (cortes) en el abdomen (vientre) e inserta instrumentos largos y delgados. Uno de los instrumentos tiene una pequeña cámara de video en el extremo para que el cirujano pueda observar dentro del abdomen y examinar el páncreas y otros órganos. Las muestras de tumores y de otras anomalías obtenidas en biopsias pueden mostrar lo lejos que se ha propagado el cáncer.

Cirugía potencialmente curativa

En algunos estudios se ha demostrado que extraer solo parte del cáncer pancreático no prolonga la vida de los pacientes. Por lo tanto, la cirugía potencialmente curativa se realiza solamente si el cirujano cree que se puede extraer todo el cáncer.

Esta es una cirugía muy compleja y puede ser muy difícil para los pacientes, ya que puede causar complicaciones y la recuperación puede durar semanas o meses. Si está pensando en hacerse este tipo de cirugía, es importante sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y los riesgos.

Menos de 1 de cada 5 casos de cáncer de páncreas parece estar localizados únicamente en el páncreas cuando se detectan. Aun así, no en todos estos casos el cáncer acaba siendo realmente resecable (que se puede extirpar del todo). A veces, después de que el cirujano comienza la operación, se da cuenta de que el cáncer se ha extendido demasiado como para extraerlo por completo. Si esto ocurre, tal vez se suspenda la operación, o el cirujano podría continuar con una operación más sencilla con el objetivo de aliviar o prevenir los síntomas (ver “Cirugía paliativa” más adelante). Esto se debe a que sería muy poco probable que la operación prevista cure el cáncer, y podría causar efectos secundarios graves. También prolongaría el periodo de recuperación, lo que podría atrasar otros tratamientos.

La cirugía ofrece la única oportunidad realista de curar el cáncer de páncreas, aunque no siempre lleva a la cura. Incluso si se extirpa todo el cáncer visible, a menudo algunas células cancerosas ya se han propagado a otras partes del cuerpo. Con el tiempo, estas células pueden crecer hasta convertirse en nuevos tumores, lo que puede ser difícil de tratar.

Procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía)

Este es el tipo de operación más común para extirpar un cáncer en la cabeza del páncreas.

Durante esta operación, el cirujano extrae la cabeza del páncreas, y a veces también su cuerpo. También se extirpan estructuras cercanas, como parte del intestino delgado, parte de la vía biliar, la vesícula biliar, los ganglios linfáticos cercanos al páncreas y, a veces, parte del estómago. Las partes restantes de la vía biliar y del páncreas se conectan al intestino delgado de manera que la bilis y las enzimas digestivas aún puedan entrar al intestino delgado. Después se vuelven a conectar los extremos del intestino delgado (o el estómago y el intestino delgado) para que los alimentos puedan pasar por el tubo digestivo (los intestinos).

Hay diferentes maneras en las que un cirujano puede realizar el procedimiento de Whipple. Las decisiones sobre el método utilizado dependen mucho de la situación específica de cada paciente. Todos los detalles son un factor importante en esta decisión, por ejemplo, el hecho de que un paciente haya tenido una cirugía de páncreas en el pasado y la ubicación del tumor en relación con los vasos circundantes (que lo rodean).

• Cirugía abierta: La cirugía abierta es el método más frecuente. El cirujano hace un corte (incisión) por la mitad del abdomen (vientre) para llegar al páncreas.
• Cirugía laparoscópica: Este es un tipo de cirugía mínimamente invasiva. El cirujano hace pequeños cortes en el abdomen para introducir instrumentos quirúrgicos y una cámara. La cámara le permite al cirujano ver el páncreas y el tejido que lo rodea, mientras se realiza el procedimiento de Whipple con los instrumentos quirúrgicos que se introdujeron.
• Cirugía robótica: Este es otro tipo de cirugía mínimamente invasiva (o de mínimo acceso). El cirujano hace pequeños cortes en el abdomen para introducir una cámara e instrumentos quirúrgicos, los cuales se conectan a un “robot”, un dispositivo que el cirujano dirige con controles manuales. En teoría, el uso del robot permite hacer cortes más precisos y pequeños durante el procedimiento de Whipple.

La cirugía con el procedimiento de Whipple es una operación muy compleja para la que se requiere un cirujano con mucha habilidad y experiencia. Esta operación conlleva un riesgo relativamente alto de complicaciones que son potencialmente mortales. Cuando la operación se hace en hospitales pequeños o la realizan médicos con menos experiencia, hasta un 15 % de los pacientes podrían morir por complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, cuando esta operación se lleva a cabo en centros oncológicos y la hacen cirujanos con experiencia en este procedimiento, menos del 5 % de los pacientes muere como consecuencia directa de la cirugía.

Para obtener los mejores resultados, es importante que le atienda un cirujano que haya realizado esta operación muchas veces, y en un hospital donde se realicen estas operaciones con mucha frecuencia. En general, las personas que se someten a este tipo de cirugía tienen mejores resultados cuando se operan en un hospital donde se realizan al menos de 15 a 20 procedimientos de Whipple al año.

Aun así, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes presentan complicaciones por la cirugía. Algunos ejemplos son los siguientes:

• Fugas desde las diversas conexiones entre órganos que el cirujano tiene que unir
• Infecciones
• Sangrado
• Dificultad para que el estómago se vacíe después de comer
• Problemas para digerir algunos alimentos (lo que quizá requiera tomar algunas pastillas para la digestión)
• Pérdida de peso
• Cambios en los hábitos normales de evacuación
• Diabetes

Pancreatectomía distal

En esta operación, el cirujano extirpa solo la cola, o bien la cola y una porción del cuerpo del páncreas. Por lo general, también se extirpa el bazo, lo que se llama esplenectomía. El bazo ayuda al cuerpo a combatir infecciones. Por lo tanto, si se extirpa el bazo, el paciente tendrá un mayor riesgo de infección por ciertas bacterias. Para solucionar esto, los médicos recomiendan que los pacientes se pongan ciertas vacunas antes de la operación.

Con una pancreatectomía distal se tratan tumores en la cola y en el cuerpo del páncreas. Por desgracia, muchos de estos tumores ya se han extendido para el momento en que se detectan, y la cirugía no siempre es una opción.

Pancreatectomía total

En esta operación se extrae todo el páncreas, así como la vesícula biliar y el conducto colédoco, parte del estómago y del intestino delgado y el bazo. Esta operación puede ser una opción si el cáncer se ha propagado por todo el páncreas, pero aún se puede extraer. Sin embargo, este tipo de cirugía se realiza con menos frecuencia que otras operaciones porque extraer todo el páncreas no parece ofrecer una ventaja importante. Además, puede ocasionar efectos secundarios graves.

Es posible vivir sin el páncreas. Sin embargo, cuando el páncreas se extirpa por completo, las personas quedan sin las células productoras de insulina y sin otras hormonas que regulan el nivel de azúcar en la sangre. Estas personas desarrollan diabetes que puede ser difícil de controlar, pues dependen totalmente de inyecciones de insulina. Las personas que se someten a esta cirugía también deben tomar pastillas de enzimas pancreáticas para poder digerir ciertos alimentos.

Antes de hacerle esta operación, el médico le recomendará que se ponga ciertas vacunas, ya que también se le extraerá el bazo.

Cirugía paliativa

Si el cáncer se ha propagado demasiado como para extraerlo del todo, cualquier opción de cirugía será con fines paliativos (para aliviar los síntomas, pero no para curar el cáncer). Debido a que el cáncer de páncreas puede propagarse rápidamente, la mayoría de los médicos no aconseja someterse a una cirugía importante con fines paliativos, sobre todo en las personas que no gozan de buena salud.

A veces, la cirugía se inicia con la esperanza de curar al paciente, pero cuando el cirujano empieza a operar se descubre que no es posible. En este caso, el cirujano puede realizar una operación paliativa menos extensa, conocida como cirugía de derivación, para aliviar los síntomas.

El cáncer que crece en la cabeza del páncreas puede bloquear el conducto colédoco al pasar por el páncreas. Esta obstrucción puede causar dolor y problemas digestivos debido a que la bilis no llega al intestino. Las sustancias químicas de la bilis también se acumulan en el cuerpo, causando ictericia, náuseas, vómitos y otros problemas. Hay dos opciones principales para aliviar la obstrucción de las vías biliares en esta situación:

Colocación de una endoprótesis biliar

El método más común para desbloquear la vía biliar no es una cirugía como tal, sino la colocación de una endoprótesis o stent (un tubo pequeño de metal o plástico) dentro de la vía para mantenerla abierta. La endoprótesis se coloca dentro de la vía para mantenerla abierta. Esto por lo general se lleva a cabo con un endoscopio (un tubo flexible y largo) tras sedar al paciente, y a menudo forma parte de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). El médico desliza el endoscopio por la garganta hasta llegar al intestino delgado. A través del endoscopio, el médico puede entonces colocar la endoprótesis o stent en la vía biliar. La endoprótesis también se puede colocar a través de la piel durante una colangiopancreatografía transhepática percutánea (PTC). (Consulte Pruebas para el cáncer de páncreas).

La endoprótesis biliar ayuda a mantener abiertas las vías biliares, aunque el cáncer que las rodea las presione. Sin embargo, después de varios meses, la endoprótesis puede obstruirse, y tal vez sea necesario desbloquearla o reemplazarla.

También se puede poner una endoprótesis de la vía biliar para aliviar la ictericia antes de la cirugía curativa (lo que usualmente ocurre varias semanas después). De esta forma, se podría reducir el riesgo de complicaciones por la cirugía.

Cirugía de derivación biliar

Otra opción para aliviar la obstrucción de las vías biliares en personas con buena salud consiste en una cirugía para desviar el flujo de la bilis desde el conducto colédoco directamente al intestino delgado, y así evitar el páncreas. Por lo general, para este procedimiento se debe hacer una incisión (corte) grande en el abdomen, y la recuperación puede tomar varias semanas. A veces se puede llevar a cabo la cirugía mediante varios cortes pequeños en el abdomen y el uso de instrumentos quirúrgicos largos y especiales. (Esto se conoce como cirugía laparoscópica o cirugía mínimamente invasiva).

A menudo, la colocación de una endoprótesis es más fácil y la recuperación es más corta, razón por la cual se hace con más frecuencia que la cirugía de derivación (o cirugía bypass). Sin embargo, la cirugía puede ofrecer algunas ventajas, como las siguientes:

• A menudo puede ofrecer un alivio más duradero que el de la endoprótesis, la cual podría requerir limpieza o reemplazo.
• Podría ser una opción si por algún motivo no se puede colocar una endoprótesis.
• Durante la cirugía, el cirujano puede cortar algunos de los nervios que rodean el páncreas o inyectarlos con alcohol. Debido a que el cáncer pancreático a menudo causa dolor si llega a estos nervios, este procedimiento puede reducir o eliminar cualquier dolor causado por el cáncer.

La cirugía de derivación también puede ser una opción cuando el tumor pancreático bloquea el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Durante esta cirugía, el extremo del estómago se adhiere más abajo del intestino delgado para evitar el bloqueo en el duodeno, aliviar los síntomas de dolor y vómitos y permitir que el estómago se vacíe hacia el intestino delgado.

Aun así, una cirugía de derivación puede ser una operación compleja. Por lo tanto, es importante que se encuentre con suficiente salud como para tolerarla, y que hable con el médico sobre las posibles ventajas y riesgos antes de hacerse la cirugía.