Cirugía para el cáncer pancreático

Para el cáncer pancreático, se pueden emplear dos tipos generales de cirugía:

• La cirugía potencialmente curativa se usa cuando los resultados de los exámenes y las pruebas sugieren que es posible extraer (resecar) por completo el cáncer.
• La cirugía paliativa puede realizarse si los exámenes muestran que el cáncer se extendió demasiado como para extraerlo completamente. Esta cirugía se hace para aliviar los síntomas o para prevenir ciertas complicaciones, como el bloqueo de una vía biliar o de los intestinos, pero el objetivo no es curar el cáncer.

Laparoscopia para la estadificación

Para determinar qué tipo de cirugía puede ser mejor, es importante conocer la etapa (extensión) del cáncer. Sin embargo, puede ser difícil determinar la etapa del cáncer pancreático de manera precisa basándose solamente en los estudios por imágenes. A veces se hace una laparoscopia primero para ayudar a determinar la extensión del cáncer y si es resecable.

Para este procedimiento, el cirujano hace varias incisiones (cortes) pequeñas en el abdomen (vientre) e inserta instrumentos largos y delgados. Uno de los instrumentos tiene una pequeña cámara de video en el extremo para que el cirujano pueda observar dentro del abdomen y examinar el páncreas y otros órganos. Las muestras para biopsias de tumores y otras zonas anómalas pueden mostrar cuán lejos se ha propagado el cáncer.

Cirugía potencialmente curativa

En los estudios se ha demostrado que extraer solo parte del cáncer pancreático no prolonga el tiempo de vida de los pacientes. Por lo tanto, la cirugía potencialmente curativa se realiza solamente si el cirujano cree que se puede extraer el cáncer por completo.

Esta es una cirugía muy compleja y puede ser muy difícil para los pacientes, puesto que puede causar complicaciones y la recuperación total puede tomar de semanas a meses. Si está pensando en someterse a este tipo de cirugía, es importante sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y los riesgos.

Menos de 1 de cada 5 casos de cáncer de páncreas parecen estar localizados únicamente en el páncreas en el momento de detectarlos. Aun así, no en todos estos casos el cáncer resultan ser realmente resecable (que se puede extraer del todo). A veces, después de que el cirujano comienza la operación, se da cuenta de que el cáncer se ha extendido demasiado como para extraerlo por completo. Si esto ocurre, tal vez que se suspenda la operación, o el cirujano podría continuar con una operación más sencilla con el objetivo de aliviar o prevenir síntomas (ver “Cirugía paliativa” más adelante). Esto se debe a que sería muy poco probable que la operación planeada cure el cáncer, y podría causar efectos secundarios graves. También prolongaría el periodo de recuperación, lo que podría atrasar otros tratamientos.

La cirugía ofrece la única oportunidad realista de curar el cáncer de páncreas, aunque no siempre conduce a una cura. Incluso si se extirpa todo el cáncer visible, a menudo algunas cuantas células cancerosas ya se han propagado a otras partes del cuerpo. Con el tiempo, estas células pueden crecer hasta convertirse en nuevos tumores, lo que puede ser difícil de tratar.

Operación de Whipple (pancreatoduodenectomía)

Este es el tipo de operación más común para extirpar un cáncer en la cabeza del páncreas.

Durante esta operación, el cirujano extrae la cabeza del páncreas, y a veces también el cuerpo. También se extraen estructuras cercanas, como parte del intestino delgado, parte de la vía biliar, la vesícula biliar, los ganglios linfáticos cercanos al páncreas y, a veces, parte del estómago. La vía biliar y el páncreas restantes se conectan al intestino delgado de manera que la bilis y las enzimas digestivas aún puedan entrar al intestino delgado. Luego, los extremos del intestino delgado (o el estómago y el intestino delgado) se vuelven a conectar para que los alimentos puedan pasar por el tubo digestivo.

Hay diferentes maneras en las que un cirujano puede realizar la operación de Whipple. Las decisiones sobre el método que se utiliza dependen mucho de la situación específica de cada paciente. Todos los detalles cumplen un factor importante en esta decisión, por ejemplo, si un paciente ya ha tenido una cirugía de páncreas en el pasado y la ubicación del tumor en relación con los vasos circundantes (que lo rodean).

• Cirugía abierta: La cirugía abierta es el método más frecuente. El cirujano hace un corte (incisión) por la mitad del abdomen para llegar al páncreas.
• Cirugía laparoscópica: Este es un tipo de cirugía mínimamente invasiva. El cirujano hace pequeños cortes en el abdomen para introducir instrumentos quirúrgicos y una cámara. La cámara le permite al cirujano ver el páncreas y el tejido que lo rodea, mientras se utilizan los instrumentos quirúrgicos que se introdujeron para realizar la operación de Whipple.
• Cirugía robótica: Este es otro tipo de cirugía mínimamente invasiva (o de mínimo acceso). El cirujano hace pequeños cortes en el abdomen para introducir instrumentos quirúrgicos y una cámara. Los instrumentos quirúrgicos se conectan a un “robot”, (un dispositivo), y el cirujano dirige el dispositivo usando controles manuales. En teoría, el uso del robot permite hacer cortes más precisos y más pequeños durante la operación de Whipple.

La cirugía con la técnica de Whipple es una operación muy compleja para la que se requiere un cirujano con mucha habilidad y experiencia. Esta operación conlleva un riesgo relativamente alto de complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente. Cuando la operación se hace en hospitales pequeños o la realizan médicos con menos experiencia, hasta un 15 % de los pacientes podrían morir por complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, cuando esta operación se lleva a cabo en centros oncológicos y la hacen cirujanos con experiencia en este procedimiento, menos del 5 % de los pacientes muere como consecuencia directa de la cirugía.

Para obtener los mejores resultados, es importante que le atienda un cirujano que haya realizado esta operación muchas veces, y en un hospital donde se realicen estas operaciones con mucha frecuencia. En general, las personas que se someten a este tipo de cirugía tienen mejores resultados cuando se operan en un hospital donde se realizan al menos de 15 a 20 operaciones de Whipple al año.

Aun así, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes presentan complicaciones por la cirugía Entre estas se puede incluir:

• Fugas de las varias conexiones entre órganos que el cirujano tiene que hacer
• Infecciones
• Sangrado
• Dificultad para que el estómago se vacíe después de comer
• Problemas para digerir algunos alimentos (para lo que quizá se deban tomar algunas pastillas para ayudar con la digestión)
• Pérdida de peso
• Cambios en los hábitos normales de evacuación
• Diabetes

Pancreatectomía distal

En esta operación, el cirujano extirpa sólo la cola del páncreas o la cola y una porción del cuerpo del páncreas. Por lo general, también se extirpa el bazo, lo que se llama esplenectomía. El bazo ayuda al organismo a combatir infecciones. Por lo tanto, si se extirpa el bazo usted tendrá un mayor riesgo de infección por ciertas bacterias. Para solucionar este problema, los médicos recomiendan que los pacientes reciban ciertas vacunas antes de la operación.

Una pancreatectomía distal se hace para tratar tumores que se encuentran en la cola y en el cuerpo del páncreas. Por desgracia, muchos de estos tumores ya se han extendido para el momento en que se detectan, y la cirugía no siempre es una opción.

Pancreatectomía total

En esta operación se extrae el páncreas por completo, así como la vesícula biliar y el conducto colédoco, parte del estómago y del intestino delgado y el bazo. Esta operación puede ser una opción si el cáncer se ha propagado por todo el páncreas, pero aún se puede extraer. Sin embargo, este tipo de cirugía se usa con menos frecuencia que otras operaciones porque extraer el páncreas por completo no parece ser una ventaja importante. Además, esta operación puede ocasionar efectos secundarios graves.

Es posible vivir sin el páncreas. Sin embargo, cuando el páncreas se extirpa por completo, las personas quedan sin las células productoras de insulina y sin otras hormonas que regulan el nivel de azúcar en la sangre. Estas personas llegan a tener diabetes que puede ser difícil de controlar, pues dependen totalmente de inyecciones de insulina. Las personas que se someten a esta cirugía también deben tomar pastillas de enzimas pancreáticas para poder digerir ciertos alimentos.

Antes de hacerle esta operación, el médico le recomendará que reciba ciertas vacunas, ya que también se le extraerá el bazo.

Cirugía paliativa

Si el cáncer se ha propagado demasiado como para extraerlo completamente, cualquier cirugía en la que se piense será con fines paliativos (con el propósito de aliviar los síntomas, pero no de curar el cáncer). Debido a que el cáncer de páncreas puede propagarse rápidamente, la mayoría de los médicos no aconseja someterse a una cirugía importante con fines paliativos, sobre todo en las personas que no gozan de buena salud.

Algunas veces se puede comenzar la cirugía con la esperanza de curar al paciente, pero después de iniciar la operación el cirujano descubre que no es posible. En este caso, el cirujano puede realizar una operación paliativa menos extensa, conocida como cirugía de derivación, para aliviar los síntomas.

El cáncer que crece en la cabeza del páncreas puede bloquear el conducto colédoco en su paso por esta parte del páncreas. Esta obstrucción puede causar dolor y problemas digestivos debido a que la bilis no llega al intestino. Las sustancias químicas de la bilis también se acumulan en el cuerpo, causando ictericia, náuseas, vómitos y otros problemas. Hay dos opciones principales para aliviar la obstrucción de las vías biliares en esta situación:

Colocación de una endoprótesis biliar

El método más común para desbloquear la vía biliar no es una cirugía como tal, sino la colocación de una endoprótesis o stent biliar (un tubo pequeño hecho de metal o plástico). La endoprótesis se coloca dentro de la vía para mantenerla abierta. Esto por lo general se lleva a cabo con un endoscopio (un tubo flexible y largo) mientras el paciente está sedado. A menudo, esto hace parte de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). El médico desliza el endoscopio a través de la garganta hasta llegar al intestino delgado. A través del endoscopio, el médico puede entonces colocar la endoprótesis o stent en la vía biliar. La endoprótesis también se puede colocar a través de la piel durante una colangiopancreatografía transhepática percutánea (PTC). (Consulte Pruebas para el cáncer de páncreas).

La endoprótesis ayuda a mantener abierta las vías biliares, aunque el cáncer que las rodea las presione. Sin embargo, después de varios meses, la endoprótesis puede obstruirse, y tal vez sea necesario desbloquearla o reemplazarla.

Una endoprótesis de la vía biliar también se puede colocar para aliviar la ictericia antes de realizar la cirugía curativa (lo que usualmente ocurre varias semanas más tarde). De esta forma, se podría reducir el riesgo de complicaciones por la cirugía.

Cirugía de derivación biliar

Las personas que tienen buena salud cuentan con otra opción para aliviar una obstrucción de las vías biliares; esta opción consiste en realizar una cirugía para desviar el flujo de la bilis desde el conducto colédoco directamente al intestino delgado y así rodear al páncreas. Por lo general, para este procedimiento se debe hacer una incisión (corte) grande en el abdomen, y la recuperación puede tomar varias semanas. Algunas veces se puede llevar a cabo la cirugía a través de varios cortes pequeños realizados en el abdomen mediante el uso de instrumentos quirúrgicos largos y especiales. (Esto se conoce como cirugía laparoscópica o cirugía mínimamente invasiva).

A menudo, la colocación de una endoprótesis es más fácil y la recuperación es más corta, razón por la cual este procedimiento se realiza con más frecuencia que la cirugía de derivación (o cirugía bypass). No obstante, la cirugía puede ofrecer algunas ventajas, tales como:

• A menudo puede ofrecer un alivio más duradero que una endoprótesis, la cual podría requerir limpieza o reemplazo.
• Podría ser una opción si por algún motivo no es posible colocar una endoprótesis
• Durante la cirugía, el cirujano puede cortar algunos de los nervios que rodean el páncreas o inyectarlos con alcohol. Debido a que el cáncer pancreático a menudo causa dolor si llega a estos nervios, este procedimiento puede reducir o eliminar cualquier dolor causado por el cáncer.

La cirugía de derivación también puede ser una opción cuando el tumor pancreático bloquea el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Durante esta cirugía, el extremo del estómago se adhiere más abajo del intestino delgado para evitar el bloqueo en el duodeno. Esto se hace para aliviar los síntomas de dolor y vómitos y permitir que el estómago se vacíe hacia el intestino delgado.

Aun así, una cirugía de derivación puede ser una operación compleja. Por lo tanto, resulta importante que usted cuente con suficiente salud para tolerarla, y que hable con el médico sobre las posibles ventajas y riesgos antes de someterse a la cirugía.