Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

Por lo general, el tratamiento depende del tipo de linfoma y la extensión de la enfermedad en el cuerpo. Otros factores también pueden ser importantes.

Linfoma difuso de células B grandes

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el linfoma difuso de células B grandes es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan). Este régimen, conocido como R-CHOP, se administra con más frecuencia en ciclos de cada 3 semanas.

Etapa I o etapa II

Para el linfoma difuso de células B grandes que está limitado a uno o dos grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma, se puede administrar R-CHOP por 3 ciclos, seguido de radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos afectados por el linfoma. Si la masa del linfoma es grande, se puede administrar R-CHOP por 6 ciclos, y la radiación no siempre es necesaria.

Etapa III o IV

La mayoría de los médicos administrarán 6 ciclos de R-CHOP como tratamiento de primera línea. Puede que este régimen no sea adecuado para pacientes con problemas cardiacos, ya que CHOP contiene el medicamento doxorrubicina que puede dañar el corazón. En cambio, se pueden usar otros regímenes de quimioterapia en esos pacientes. Las personas con linfoma en ciertas localizaciones (como los senos nasales, los testículos, o la medula ósea) tienen un mayor riesgo de que el linfoma regrese posteriormente en los tejidos que rodean el cerebro y la médula espinal. Para prevenir eso, los pacientes se pueden tratar con quimioterapia inyectada al líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal). Otra opción consiste en administrar intravenosamente altas dosis de metotrexato (este medicamento puede alcanzar el líquido cefalorraquídeo).

Algunos estudios han sugerido que para los pacientes más jóvenes con una puntuación alta en el índice internacional de pronóstico, parece ser mejor administrar dosis altas de quimioterapia seguido de un trasplante autólogo de células madre en lugar de sólo quimioterapia. Sin embargo, todavía no está claro si los trasplantes son mejores que el tratamiento inicial. Los médicos creen que si un trasplante se hace como parte del tratamiento inicial, se debe hacer en un estudio clínico.

Si el linfoma no desaparece completamente con el tratamiento o si recurre (regresa) después del tratamiento, los médicos usualmente recomendarán otro régimen de quimioterapia. Se pueden usar varios regímenes diferentes, y puede o no que incluyan rituximab. Si el linfoma se reduce con este tratamiento, se sigue con altas dosis de quimioterapia y un trasplante de células madre si es posible, ya que ofrece la mejor oportunidad de curar el linfoma. Los trasplantes de células madre no son eficaces a menos que el linfoma responda a la quimioterapia. Desafortunadamente, no todos los pacientes tienen un estado de salud lo suficientemente favorable como para someterse a un trasplante de células madre. Los estudios clínicos de nuevos tratamientos pudieran ser otra buena opción para algunas personas.

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) se puede curar en casi la mitad de todos los pacientes, pero la etapa de la enfermedad y la puntuación IPI pueden tener un gran efecto en esto. Los pacientes con enfermedad en etapas menos avanzadas tienen mejores tasas de supervivencias que los pacientes con un mejor índice internacional de pronóstico (IPI).

Linfoma primario mediastínico de células B

Este linfoma se trata igual que el linfoma difuso de células B grandes localizado. Por lo general, el tratamiento principal es de alrededor de 6 cursos de quimioterapia CHOP más rituximab (R-CHOP). Puede que a esto le siga radiación al mediastino. A menudo se hace un estudio PET/CT después de la quimioterapia para saber si existe cualquier linfoma remanente en el tórax. Si no se observa un linfoma activo en la PET/CT, el paciente puede estar bajo observación sin tratamiento adicional. Si la PET/CT es positiva (muestra un posible linfoma activo), puede que se necesite administrar radiación. Antes de comenzar la radiación, el médico a menudo ordenará una biopsia del tumor del tórax para confirmar que el linfoma aún está presente.

Linfoma folicular

Este tipo de linfoma a menudo es de crecimiento lento y responde bien al tratamiento, aunque es muy difícil de curar. Resulta común que este linfoma regrese después del tratamiento, aunque antes de que esto ocurra pueden pasar años. En muchos casos, no está claro si tratar inmediatamente el linfoma ayuda a las personas a vivir por más tiempo. Debido a esto, algunos médicos no recomiendan tratamiento hasta que el linfoma haya comenzado a causar problemas que no sea la leve inflamación de los ganglios linfáticos. Es posible que algunos pacientes nunca necesiten ningún tratamiento. En aquellos pacientes que necesiten tratamiento, puede que tome años antes de que lo necesiten.

Etapas I y etapa II inicial

Para el linfoma folicular que se encuentra en un solo grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos cercanos en el mismo lado del diafragma, el tratamiento preferido consiste en radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos afectadas por el linfoma (a esto se le llama radioterapia dirigida al campo afectado). Otras opciones incluyen tratamiento con rituximab (Rituxan), quimio, o ambas (juntas).

Etapa III, IV, y etapa II más avanzada

El tratamiento más común es rituximab combinado con quimio. La quimioterapia puede ser un solo medicamento (tal como bendamustina o fludarabina) o una combinación de medicamentos, tal como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o regímenes CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Si el tamaño del linfoma se reduce, por lo general se administra un total de 6 ciclos de quimio más rituximab. Otras opciones para el tratamiento inicial incluyen rituximab solo o quimio sola (ya sea con uno o varios medicamentos). Si algunos ganglios linfáticos son demasiado grandes a causa del linfoma, se puede emplear radiación para reducir los síntomas. Se usa con más frecuencia en pacientes que están demasiado enfermos como para ser tratados con quimio.

El anticuerpo monoclonal radiactivo ibritumomab (Zevalin) es también una opción para el tratamiento inicial, aunque se usa con más frecuencia como un tratamiento de segunda línea.

Para los pacientes que pudieran no tolerar regímenes de quimioterapia más intensivos, el rituximab solo, medicamentos de quimioterapia más leves (tal como clorambucil o ciclofosfamida), o ambos pudieran ser buenas opciones.

Si se reduce el tamaño del linfoma o desaparece con tratamiento inicial, los médicos pueden recomendar seguimiento minucioso o tratamiento adicional. Esto puede incluir rituximab hasta por 2 años o tratamiento con ibritumomab. El tratamiento adicional puede reducir la probabilidad de que el linfoma regrese posteriormente, y puede ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo, aunque también puede causar efectos secundarios.

Si el linfoma folicular no responde al tratamiento inicial o si regresa luego, se puede tratar con medicamentos de quimio diferentes, medicamentos dirigidos, anticuerpos monoclonales, o cierta combinación de éstos. Si el linfoma responde a este tratamiento, un trasplante de células madre pudiera ser una opción.

En algunos casos, el linfoma folicular puede cambiar (transformar) a o regresar como linfoma difuso de células B grandes. Cuando esto ocurre, el tratamiento es el mismo que el que se utiliza contra la enfermedad más agresiva.

Linfoma de linfocitos pequeños (y leucemia linfocítica crónica)

El linfoma de linfocitos pequeños (SLL) y la leucemia linfocítica crónica (CLL) se consideran versiones diferentes de la misma enfermedad. La diferencia principal consiste en si las células cancerosas son de la sangre y la médula ósea para CLL y de los ganglios linfáticos y el bazo para la SLL. Tanto la CLL como el SLL suelen crecer lentamente, pero son muy difíciles de curar.

El tratamiento del SLL es similar al de la CLL, el cual se describe en nuestro documento Leucemia linfocítica crónica.

Si el linfoma no está creciendo rápidamente ni causando ningún problema, este puede estar bajo observación minuciosa sin tratamiento por un tiempo.

Si se necesita tratamiento, este depende de la etapa. Cuando el linfoma se encuentra únicamente en un ganglio linfático o en un área de un ganglio linfático (etapa I del sistema Ann Arbor), es posible que se pueda tratar sólo con radiación.

Para la enfermedad más avanzada, el tratamiento es el mismo al que se usó para la CLL (esto se aborda detalladamente en nuestro documento Leucemia linfocítica crónica). La quimioterapia, con o sin rituximab, u obinutuzumab (Gazyva) es el tratamiento de primera línea habitual. Algunos de los medicamentos de quimioterapia que se utilizan son el clorambucil, fludarabina, o bendamustina. Otra opción consiste en administrar rituximab solo (sin quimio). El tratamiento a emplearse depende de la edad y la salud del paciente, así como si las células cancerosas tienen ciertos cambios cromosómicos.

Si el linfoma no responde o si regresa después del tratamiento inicial, se pueden usar diferentes medicamentos de quimio, medicamentos dirigidos, otros anticuerpos monoclonales, o ambos, como tratamiento de segunda línea.

Linfoma de células del manto

Este tipo de linfoma es muy difícil de curar. Cuando se descubre al principio, a menudo se ha propagado ampliamente, y aunque usualmente no crece tan rápidamente como algunos otros linfomas de rápido crecimiento, como el linfoma de Burkitt, con frecuencia tampoco responde tan bien al tratamiento. Debido a que es muy poco probable que los tratamientos actuales para este tipo de linfoma lo curen, los pacientes tal vez quieran considerar participar en un estudio clínico.

Si el linfoma se ha propagado solo a un grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos adyacentes en el mismo lado del diafragma (etapa I y algunas etapas II, lo que es poco común), a menudo se puede tratar con radioterapia. Otra opción consiste en administrar quimioterapia más rituximab.

Los casos de linfoma de células del manto que están más ampliamente propagados al momento del diagnóstico se tratan con quimio más rituximab. Siempre que sea posible, el tratamiento con quimio es intenso, como

  • Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina (Adriamycin) y dexametasona alternando con altas dosis de metotrexato y citarabina.
  • “Dosis intensificadas” de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) alternando con rituximab y citarabina.
  • CHOP y rituximab seguida de rituximab y ifosfamida, carboplatino y etopósido (conocido como ICE).

Se pueden usar regímenes de quimio menos intensos para las personas de edad más avanzada o que tienen otros problemas de salud.

Para las personas cuyos linfomas responden bien al tratamiento inicial, un trasplante de células madre pudiera ser una opción.

Para los linfomas de células del manto que no responden o que regresan después del tratamiento inicial, se puede usar la quimioterapia con medicamentos como bendamustina, bortezomib (Velcade), cladribina, fludarabina, lenalidomida (Revlimid) o ibrutinib (Imbruvica), a veces con otros medicamentos de quimio o con rituximab. Aun así, debido a que el pronóstico para los pacientes con estos linfomas es desfavorable con el tratamiento de segunda línea (el tratamiento administrado después del primer tratamiento no surtió efecto), los pacientes deben considerar la participación en un estudio clínico.

Linfoma extraglandular de zona marginal de células B de tipo linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT)

El tipo más común, el linfoma gástrico (estómago) MALT, a menudo ocurre como resultado de una infección crónica con la bacteria H. pylori y puede responder si la infección es tratada. Debido a esto, los linfomas gástricos se tratan de manera diferente a los otros linfomas de este grupo.

Etapas I y II en personas que dieron positivo a H. pylori

Los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales se tratan con antibióticos combinados con medicamentos que bloquean la secreción de ácido en el estómago llamados inhibidores de la bomba de protones. Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 días, y esto se puede repetir después de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estómago usando una endoscopia superior (un tubo flexible que tiene lentes se pasa por la garganta a través del esófago y hacia el estómago) para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamaño. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibióticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los síntomas antes de que los antibióticos comiencen a surtir efecto o donde los antibióticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al área es el tratamiento preferido. Otra opción puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.

Etapas I y II en personas que dieron negativo a H. pylori

Para estos linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estómago o rituximab.

Etapa III o IV

Para los linfomas gástricos MALT más avanzados, los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior). A los linfomas que no están creciendo rápidamente se les puede observar sin tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa síntomas o está creciendo, se puede tratar con radioterapia al estómago, rituximab, quimio, o quimio y rituximab. Los medicamentos que se utilizan son los mismos que los que se usan contra el linfoma folicular, y puede incluir agentes sencillos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).

Para los linfomas MALT que comienza en otras partes del cuerpo aparte del estómago (linfomas no gástricos), el tratamiento depende de la localización del linfoma y cuánto se ha extendido. Los linfomas en etapas tempranas a menudo pueden ser tratados con radiación al área que contiene el linfoma. La cirugía puede ser una opción en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad más avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma gástrico MALT y el linfoma folicular (vea información anterior).

Linfoma nodal de zona marginal de células B

Este tipo de linfoma poco común por lo general crece lentamente. Al igual que en el caso de linfoma folicular, al principio no requiere de tratamiento. Si se necesita tratamiento, lo que se usa depende de la etapa del linfoma.

Etapas I y etapa II inicial

Si el linfoma se encuentra en un solo grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos cercanos en el mismo lado del diafragma, el tratamiento preferido consiste en radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos afectadas por el linfoma (a esto se le llama radioterapia dirigida al campo afectado). Otras opciones incluyen tratamiento con rituximab (Rituxan), quimio, o ambas (juntas).

Etapa III, IV, y etapa II más avanzada:

El tratamiento inicial más común es rituximab combinado con quimio. La quimioterapia puede ser un solo medicamento (tal como bendamustina o fludarabina) o una combinación de medicamentos, tal como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o regímenes CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Si el tamaño del linfoma se reduce, por lo general se administra un total de 6 ciclos de quimio más rituximab.

Otras opciones para el tratamiento inicial incluyen rituximab solo o quimio sola (ya sea con uno o varios medicamentos). Si algunos ganglios linfáticos son demasiado grandes a causa del linfoma, se puede emplear radiación para reducir los síntomas. Se usa con más frecuencia en pacientes que están demasiado enfermos como para ser tratados con quimio.

El anticuerpo monoclonal radiactivo ibritumomab tiuxetan (Zevalin) es también una opción para el tratamiento inicial, aunque se usa con más frecuencia como un segundo tratamiento.

Para los pacientes que pudieran no tolerar regímenes de quimioterapia más intensivos (más fuertes), el rituximab solo, medicamentos de quimioterapia más leves (tal como clorambucil o ciclofosfamida), o ambos pudieran ser buenas opciones.

Si se reduce el tamaño del linfoma o desaparece con tratamiento inicial, los médicos pueden recomendar seguimiento minucioso o tratamiento adicional. Esto puede incluir rituximab hasta por 2 años o tratamiento con ibritumomab tiuxetan. El tratamiento adicional puede reducir la probabilidad de que el linfoma regrese posteriormente, y puede ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo, aunque también puede causar efectos secundarios.

Si el linfoma no responde al tratamiento inicial o si regresa luego, se puede tratar con medicamentos de quimio diferentes, anticuerpos monoclonales, o cierta combinación de éstos. Si el linfoma responde a este tratamiento, un trasplante de células madre pudiera ser una opción.

El linfoma nodal de zona marginal de células B también puede cambiar a un linfoma de células grandes de rápido crecimiento, lo que requeriría una quimioterapia más intensa.

Linfoma esplénico de zona marginal de células B

Este linfoma también crece lentamente. Si no está causando síntomas, a menudo se le observa minuciosamente sin tratamiento inmediato. Para un paciente con infección crónica con el virus de la hepatitis C, el tratamiento de la infección con interferón con o sin medicamentos antivirales puede causar la remisión del linfoma.

Si esto no surte efecto y para personas que no están infectadas con hepatitis C, la extirpación del bazo mediante cirugía puede a veces llevar a la remisión a largo plazo de la enfermedad. Esto puede ser muy útil para aliviar los síntomas si el bazo está agrandado. Otra opción puede ser tratamiento con rituximab.

Si la enfermedad es más avanzada o progresa, usualmente se trata con quimio con o sin rituximab.

En ocasiones, este linfoma se puede convertir en un linfoma de células grandes agresivo, lo que requiere quimioterapia más intensa.

Linfoma de Burkitt

Este es un linfoma de muy rápido crecimiento que es similar a un tipo de leucemia linfocítica aguda. Por lo general, se trata en el hospital con quimioterapia intensiva. La mayoría de los regímenes para esta enfermedad incluyen al menos cinco medicamentos de quimioterapia. Muchos regímenes también incluyen un medicamento esteroide, tal como prednisona o dexametasona. También se puede añadir rituximab. Algunos ejemplos de regímenes de quimioterapia usados para este linfoma incluyen:

  • Hyper-CVAD: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina (Adriamycin) y dexametasona, alternando con metotrexato y citarabina (ara-C).
  • CODOX-M/IVAC: ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), doxorrubicina, y altas dosis de metotrexato, alternando con ifosfamida, etopósido (VP-16), y citarabina (ara-C).
  • EPOCH: etopósido, prednisona, vincristina (Oncovin), ciclofosfamida y doxorrubicina.

Debido a que este linfoma tiende a invadir el área que rodea el cerebro y la médula espinal, el medicamento de quimioterapia metotrexato se administra a menudo en el líquido cefalorraquídeo (a esto se le llama terapia intratecal). Puede que esto no sea necesario si se administran altas dosis de metotrexato como parte de quimioterapia sistémica.

Una parte importante del tratamiento inicial de esta enfermedad es asegurarse que estos pacientes tomen mucho líquido y reciban medicamentos como el alopurinol para ayudar a prevenir el síndrome de lisis tumoral (descrito en la sección “ Quimioterapia para el linfoma no Hodgkin”).

Si el linfoma no responde o regresa después del tratamiento, se puede tratar otra quimio. Si el linfoma entra en remisión, el doctor podría sugerir un trasplante de células madre.

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenstrom)

El tratamiento principal de este linfoma es usualmente quimioterapia o rituximab. Para información más detallada, vea nuestro documento Waldenstrom Macroglobulinemia.

Leucemia de células peludas

Este linfoma es de crecimiento lento y tiende a invadir tanto al bazo como a los ganglios linfáticos y la sangre. Los pacientes que no tienen síntomas frecuentemente no necesitan tratamiento inmediato. Cuando el tratamiento es necesario, se administran con más frecuencia los medicamentos de quimioterapia cladribina (2CdA) o pentostatina. Para información más detallada, lea nuestro documento Leucemia linfocítica crónica.

Linfoma primario del sistema nervioso central

Este linfoma comienza en el cerebro o en la médula espinal. A menudo les ocurre a las personas de edad avanzada o que tienen problemas con el sistema inmunológico causados por el SIDA (o AIDS) o por medicamentos administrados para evitar el rechazo de órganos trasplantados.

La mayoría de los pacientes son tratados con quimioterapia, radiación, o ambas. Uno de los problemas con el tratamiento de esta enfermedad consiste en que la mayoría de los medicamentos de quimioterapia comúnmente usados para tratar el linfoma no alcanza el cerebro cuando se administran por vía intravenosa (IV). Para aquellas personas en un estado de salud bastante favorable, las altas dosis intravenosas de metotrexato han mostrado ser el tratamiento más eficaz. Esto se administra junto con el medicamento leucovorín y líquidos por vía intravenosa, lo que ayuda a limitar los efectos secundarios graves. Se pueden añadir otros medicamentos de quimioterapia, por ejemplo la citarabina. También se puede administrar rituximab. Para aquellos pacientes que no pueden tolerar este tratamiento, se pueden tratar otros regímenes de quimioterapia menos intensiva, o radioterapia sola.

Un problema con la radioterapia, especialmente en pacientes de edad avanzada, consiste en que a menudo causa cambios mentales. Los médicos limitan la dosis de radiación para tratar de aliviar este problema.

Si el linfoma del sistema nervioso central sigue creciendo o regresa después del tratamiento, las opciones adicionales pueden incluir quimioterapia (usando medicamentos diferentes), radioterapia, o un trasplante de células madre si la persona es lo suficientemente saludable.

Históricamente, el pronóstico para los pacientes con linfoma del sistema nervioso central no ha sido tan favorable como en otros linfomas, pero esto está relacionado, al menos en parte, al hecho de que ellos tienden a ser de mayor edad o presentar graves problemas de salud.

El tratamiento del linfoma de ojo (linfoma intraocular primario) se discute en nuestro documento Eye Cancer (Melanoma and Lymphoma).

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Last Medical Review: September 30, 2014 Last Revised: February 29, 2016

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