Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

El linfoma no Hodgkin se divide generalmente en dos tipos, en base a si comienza en los linfocitos B (células B) o en los linfocitos T (células T). Existen muchos tipos diferentes de linfomas de células B. El tratamiento generalmente depende del tipo de linfoma y de la etapa (extensión) de la enfermedad, aunque muchos otros factores también pueden ser importantes.

Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) tiende a crecer rápidamente. Con más frecuencia, el tratamiento es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan). Este régimen, conocido como R-CHOP, se administra con más frecuencia en ciclos de cada 3 semanas. Puede que este régimen no sea adecuado para pacientes con problemas cardiacos, ya que contiene el medicamento doxorrubicina que puede causar daños al corazón. Por lo tanto, se pueden emplear otros regímenes de quimioterapia.

Etapa I o etapa II

Para el DLBCL que sólo se encuentra en uno o dos grupos de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (el músculo delgado que separa el tórax del abdomen), el R-CHOP se administra a menudo por 3 a 6 ciclos, los cuales podrían ser seguidos de radioterapia a las áreas de ganglios linfáticos afectadas.

Etapa III o IV

La mayoría de los médicos administrarán 6 ciclos de R-CHOP como tratamiento de primera línea. Después de varios ciclos, los médicos pueden ordenar estudios por imágenes, como una exploración de PET/CT para ver qué tanto funciona el tratamiento. Las personas que tienen  un mayor riesgo de que el linfoma regrese posteriormente en los tejidos que rodean el  cerebro y la médula espinal se pueden tratar con quimioterapia inyectada al líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal. Otra opción es administrar altas dosis de metotrexato por vía intravenosa. (Este medicamento puede alcanzar el líquido cefalorraquídeo).

La quimioterapia de dosis alta seguida de un trasplante de células madre puede ser una opción en pacientes más jóvenes con un mayor riesgo de que el linfoma regrese (según la puntuación del Índice Internacional de Pronóstico [IPI]). Sin embargo, todavía no está claro si los trasplantes son mejores que el tratamiento inicial. Los médicos creen que si un trasplante se hace como parte del tratamiento inicial, se debe hacer en un estudio clínico.

Si el linfoma no desaparece completamente con el tratamiento o si recurre (regresa) después del tratamiento, los médicos usualmente recomendarán otro régimen de quimioterapia. Se pueden usar varios regímenes diferentes que pueden incluir rituximab. De ser posible y si el linfoma se reduce con este tratamiento, puede ser seguido de un trasplante de células madre, ya que ofrece la mejor probabilidad de curar el linfoma. Los trasplantes de células madre no son eficaces a menos que el linfoma responda a la quimioterapia. Desafortunadamente, no todos los pacientes están lo suficientemente saludables para recibir un trasplante de células madre. Los estudios clínicos de nuevos tratamientos pueden ser otra buena opción para algunas personas.

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) se puede curar en casi la mitad de todos los pacientes, pero la etapa de la enfermedad y la puntuación IPI pueden tener un gran efecto en esto. Los pacientes con etapas menos avanzadas tienen mejores tasas de supervivencias, así como los pacientes con un índice internacional de pronóstico (IPI) más bajo.

Linfoma primario mediastínico de células B

Este linfoma, que se inicia en el espacio entre los pulmones (mediastino), es tratado como linfoma difuso de células B grandes en etapa temprana. Por lo general, el tratamiento principal es de alrededor de 6 cursos de quimioterapia CHOP más rituximab (R-CHOP). Puede que a esto le siga radiación al mediastino. A menudo se hace un estudio PET/CT después de la quimioterapia para saber si existe cualquier linfoma remanente en el tórax. Si no se observa un linfoma activo en la PET/CT, el paciente puede estar bajo observación sin tratamiento adicional. Si la PET/CT es positiva (muestra un posible linfoma activo), puede que se necesite administrar radiación. Antes de comenzar la radiación, el médico a menudo ordenará una biopsia del tumor del tórax para confirmar que el linfoma aún esté presente.

Linfoma folicular

Este tipo de linfoma a menudo crece lentamente y responde bien al tratamiento, aunque es muy difícil de curar. A menudo regresa después del tratamiento, aunque antes de que esto ocurra pueden pasar muchos años. No siempre está claro si el linfoma debe tratarse inmediatamente, especialmente si el linfoma no está causando problemas aparte de hinchazón leve de los ganglios linfáticos. Es posible que algunas personas nunca necesiten ningún tratamiento. Para aquellas que sí  necesiten tratamiento, a veces puede que tome años antes de que lo necesiten.

Etapas I y etapa II inicial

Si se requiere tratamiento para el linfoma folicular que se encuentra en un solo grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos cercanos,   ambos ubicados sobre o debajo del diafragma (el músculo delgado que separa el tórax del abdomen), el tratamiento preferido es radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos afectadas por el linfoma (radioterapia dirigida al lugar afectado). Otras opciones incluyen tratamiento con quimioterapia más un anticuerpo monoclonal (rituximab [Rituxan] u obinutuzumab [Gazyva]), quimioterapia sola, o rituximab solo,  seguido probablemente por radioterapia.

Linfomas voluminosos en etapas III, IV, y la mayoría en etapa II

Si se requiere tratamiento, la opción más común es un anticuerpo monoclonal (rituximab u obinutuzumab) combinado con quimioterapia. La quimioterapia puede ser un solo medicamento (tal como bendamustina) o una combinación de medicamentos, tal como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o regímenes CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). 

Otras opciones para el tratamiento inicial incluyen rituximab solo o quimioterapia sola (ya sea con uno o varios medicamentos). Si algunos ganglios linfáticos están demasiado grandes a causa del linfoma, se puede emplear radiación para reducir los síntomas. Se usa con más frecuencia en pacientes que están demasiado enfermos como para ser tratados con quimioterapia.

El anticuerpo monoclonal radiactivo ibritumomab (Zevalin) es también una opción para el tratamiento inicial, aunque se usa con más frecuencia como un tratamiento de segunda línea.

Para los pacientes que pudieran no tolerar regímenes de quimioterapia más intensivos, otras opciones incluyen el rituximab solo y los medicamentos de quimioterapia más leves (tal como clorambucil o ciclofosfamida) o ambos combinados.

Si se reduce el tamaño del linfoma o desaparece con el tratamiento inicial, los médicos pueden recomendar seguimiento minucioso o tratamiento adicional. Esto puede incluir continuar con el anticuerpo monoclonal (rituximab u obinutuzumab) hasta por 2 años, o tratamiento con ibritumomab. El tratamiento adicional puede reducir la probabilidad de que el linfoma regrese posteriormente, y puede ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo, aunque también puede causar efectos secundarios.

Si el linfoma folicular no responde al tratamiento inicial o si regresa luego, se puede tratar con medicamentos de quimioterapia diferentes, medicamentos dirigidos, anticuerpos monoclonales, o cierta combinación de éstos. Si el linfoma responde a este tratamiento, un trasplante de células madre pudiera ser una opción.

Pocos linfomas foliculares, conocidos como linfomas de grado 3 suelen crecer rápidamente, se asemejan más al linfoma difuso de células B grandes (DLBCL). Algunos linfomas foliculares también pueden cambiar (transformarse) o regresar como DLBCL. Para estos linfomas, el tratamiento es el mismo que para el DLBCL (vea información anterior).

Linfoma linfocítico de células pequeñas (y leucemia linfocítica crónica)

El linfoma linfocítico de células pequeñas (SLL) y la leucemia linfocítica crónica (CLL) se consideran versiones diferentes de la misma enfermedad. La diferencia principal consiste en donde se encuentran las células cancerosas (la sangre y la médula ósea para CLL y los ganglios linfáticos y el bazo para el SLL). Tanto la CLL como el SLL suelen crecer lentamente, pero son muy difíciles de curar.

El tratamiento del SLL es similar al de la CLL que se describe en Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.

Si el linfoma no está creciendo rápidamente ni causando ningún problema, este puede estar bajo observación minuciosa sin tratamiento por un tiempo. Si se necesitara tratamiento, este dependerá de la etapa.

Cuando el linfoma se encuentra únicamente en un ganglio linfático o en un área de un ganglio linfático (etapa I), es posible que se pueda tratar sólo con radioterapia.

Para la enfermedad más avanzada, el tratamiento es a menudo el mismo que el  que se usó para la CLL. (Vea Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica). La quimioterapia, con o sin rituximab, u obinutuzumab (Gazyva) es una opción para el tratamiento de primera línea. Algunos de los medicamentos de quimioterapia que se utilizan son el clorambucil, fludarabina, o bendamustina. El medicamento de terapia dirigida ibrutinib (Imbruvica) es otra opción, como lo es rituximab solo (sin quimioterapia). El tratamiento a emplearse depende de la edad y la salud de la persona, así como si las células cancerosas tienen ciertos cambios cromosómicos.

Si el linfoma no responde o si regresa después del tratamiento inicial, se pueden usar diferentes medicamentos de quimioterapia, medicamentos dirigidos, otros anticuerpos monoclonales, o ambos, como tratamiento de segunda línea.

Linfoma de células del manto

A menudo, en el momento en que este tipo de linfoma se detecta por primera vez, éste ya se ha propagado ampliamente. Aunque usualmente no crece tan rápidamente como algunos otros linfomas de rápido crecimiento, con frecuencia tampoco responde tan bien al tratamiento. Debido a que es muy poco probable que los tratamientos actuales para este tipo de linfoma lo curen, los pacientes tal vez quieran considerar participar en un estudio clínico.

Si el linfoma se ha propagado solo a un grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos adyacentes en el mismo lado del diafragma (etapa I y algunas etapas II), lo que es poco común, a menudo se puede tratar con radioterapia. Otra opción consiste en administrar quimioterapia más rituximab. Los linfomas de células del manto que se han propagado más ampliamente cuando se diagnosticaron por primera vez se tratan con quimioterapia más rituximab.

Siempre que sea posible, el tratamiento con quimioterapia es intenso, y se emplean regímenes tales como:

  • Hyper-CVAD: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina (Adriamicina) y dexametasona alternando con altas dosis de metotrexato y citarabina
  • “Dosis intensificadas” de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), alternando con rituximab y citarabina
  • R-CHOP seguida de rituximab e ifosfamida, carboplatino y etopósido (conocido como RICE)

Se pueden usar regímenes de quimioterapia menos intensos para las personas de edad más avanzada o que tienen otros problemas de salud.

Si el linfoma responde bien al tratamiento inicial, un trasplante de células madre podría ser una buena opción.

Para los linfomas de células del manto que no responden o que regresan después del tratamiento inicial, se puede usar la quimioterapia con medicamentos como bendamustina, bortezomib (Velcade), cladribina, fludarabina, o lenalidomida (Revlimid), a veces con otros medicamentos de quimioterapia o con rituximab. Otra opción consiste en el medicamento de terapia dirigida ibrutinib (Imbruvica). Otros medicamentos de terapia dirigida como venetoclax (Venclexta) y idelalisib (Zydelig) también han mostrado resultados alentadores en algunos estudios preliminares. Sin embargo, debido a que el tratamiento de segunda línea no siempre es útil, los pacientes tal vez quieran considerar participar en un estudio clínico.

Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tipo linfomas de tejido linfático relacionado con la mucosa (MALT)

El linfoma gástrico (estómago) MALT, el más común, a menudo ocurre como resultado de una infección crónica por la bacteria H. pylori ,y a menudo responde al tratamiento de la infección. Debido a esto, los linfomas gástricos se tratan de manera diferente a los otros linfomas de este grupo.

Linfoma gástrico en etapas I y II en personas que dieron positivo a

Los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales se tratan con antibióticos combinados con medicamentos que bloquean la secreción de ácido en el estómago (llamados inhibidores de la bomba de protones). Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 días, y esto se puede repetir después de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estómago usando una endoscopia superior (un tubo flexible que tiene lentes se pasa por la garganta hacia el estómago) para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamaño. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibióticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los síntomas antes de que los antibióticos comiencen a surtir efecto o donde los antibióticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al área es el tratamiento preferido. Otra opción puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.

Linfoma gástrico en etapas I y II en personas que dieron negativo a

Para estos linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estómago o rituximab.

Linfoma gástrico en etapas III o IV

Para los linfomas gástricos MALT más avanzados, los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior). A los linfomas que no están creciendo rápidamente se les puede observar sin   tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa síntomas o está creciendo, se puede tratar con radioterapia al estómago, rituximab, quimioterapia, o quimioterapia más rituximab, o el medicamento de terapia dirigida ibrutinib (Imbruvica). Los medicamentos de quimioterapia que se utilizan son los mismos que para el linfoma folicular, y puede incluir agentes solos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).

Linfoma MALT no gástrico

Para los linfomas MALT que comienzan en otras partes del cuerpo aparte del estómago (linfomas no gástricos), el tratamiento depende de la localización del linfoma y cuánto se ha extendido. Los linfomas en etapas tempranas a menudo pueden ser tratados con radiación al área que contiene el linfoma. La cirugía puede ser una opción en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad más avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma gástrico MALT y el linfoma folicular en etapa III y IV (vea información anterior).

Linfoma nodal de zona marginal de células B

Este tipo de linfoma es poco común y generalmente crece lentamente (indolente), y a menudo no es necesario tratarlo inmediatamente. Si requiere tratamiento, este linfoma generalmente se trata de la misma forma que el linfoma folicular (el cual también suele crecer lentamente).

Etapas I y etapa II inicial

Si se requiere tratamiento para el linfoma que se encuentra en un solo grupo de ganglios linfáticos o en dos grupos cercanos del mismo lado del diafragma (el músculo delgado que separa el tórax del abdomen), el tratamiento preferido es radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos afectadas por el linfoma (radioterapia dirigida al lugar afectado). Otras opciones incluyen tratamiento con rituximab (Rituxan), quimioterapia, o ambos, seguido probablemente por radioterapia.

Linfomas voluminosos en etapas III, IV, y la mayoría en etapa II

Si se requiere tratamiento, la opción más común es rituximab combinado con quimioterapia. La quimioterapia puede ser un solo medicamento (tal como bendamustina o fludarabina) o una combinación de medicamentos, tal como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o regímenes CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Si el tamaño del linfoma se reduce, por lo general se administra un total de 6 ciclos de quimioterapia más rituximab.

Otras opciones para el tratamiento inicial incluyen rituximab solo o quimioterapia sola (ya sea con uno o varios medicamentos). Si algunos ganglios linfáticos son demasiado grandes a causa del linfoma, se puede emplear radiación para reducir los síntomas. Se usa con más frecuencia en pacientes que están demasiado enfermos como para ser tratados con quimioterapia.

El anticuerpo monoclonal radiactivo ibritumomab tiuxetan (Zevalin) es también una opción para el tratamiento inicial, aunque se usa con más frecuencia como un segundo tratamiento.

Para los pacientes que pudieran no tolerar regímenes de quimioterapia más intensivos (más fuertes), el rituximab solo, los medicamentos de quimioterapia más leves (tal como clorambucil o ciclofosfamida) o ambos pueden ser buenas opciones.

Si se reduce el tamaño del linfoma o desaparece con tratamiento inicial, los médicos pueden recomendar seguimiento minucioso o tratamiento adicional. Esto puede incluir rituximab hasta por 2 años o tratamiento con ibritumomab tiuxetan. El tratamiento adicional puede reducir la probabilidad de que el linfoma regrese posteriormente, y puede ayudar a algunos pacientes a vivir por más tiempo, aunque también puede causar efectos secundarios.

Si el linfoma no responde al tratamiento inicial o si regresa luego, se puede tratar con medicamentos de quimioterapia diferentes, anticuerpos monoclonales, medicamentos de terapia dirigida, o cierta combinación de éstos. Si el linfoma responde a este tratamiento, un trasplante de células madre pudiera ser una opción.

El linfoma nodal de zona marginal de células B también puede cambiar a un linfoma difuso de células B grandes que crece rápidamente (DLBCL), lo que requeriría una quimioterapia más intensa (vea información anterior).

Linfoma esplénico de zona marginal de células B

Por lo general, este linfoma crece lentamente. Si no está causando síntomas, a menudo se le observa minuciosamente sin tratamiento inmediato.

Alrededor de una de cada tres personas con este tipo de linfoma presenta infección crónica por hepatitis C. El tratamiento de la infección con medicamentos antivirales puede a menudo causar la remisión de estos linfomas.

Si eso no funciona, o si una persona no está infectada con hepatitis C, la cirugía para extirpar el bazo a veces puede conducir a una remisión a largo plazo. Esto puede ser muy útil para aliviar los síntomas si el bazo está agrandado. Otra opción puede ser tratamiento con rituximab.

Si la enfermedad está más avanzada o progresa, usualmente se trata con quimioterapia sola o combinada con rituximab (similar a lo que se utiliza para el linfoma folicular avanzado, que se describió anteriormente). Otra opción puede ser el medicamento de terapia dirigida ibrutinib (Imbruvica).

En ocasiones, este linfoma se puede convertir en un linfoma de células grandes agresivo, lo que requiere quimioterapia más intensa.

Linfoma de Burkitt

Este es un linfoma de muy rápido crecimiento que es similar a un tipo de leucemia linfocítica aguda. Generalmente se trata en el hospital con quimioterapia intensiva, que generalmente incluye al menos cinco medicamentos de quimioterapia. También se puede añadir rituximab. Algunos ejemplos de regímenes de quimioterapia usados para este linfoma incluyen:

  • Hyper-CVAD: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina (Adriamicina) y dexametasona alternando con altas dosis de metotrexato y citarabina (ara-C)
  • CODOX-M:ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), doxorrubicina, y altas dosis de metotrexato, alternando con IVAC (ifosfamida, etopósido [VP-16], y citarabina [ara-C])
  • EPOCH: etopósido, prednisona, vincristina (Oncovin), ciclofosfamida y doxorrubicina

Debido a que este linfoma tiende a invadir el área que rodea el cerebro y la médula espinal, el medicamento de quimioterapia metotrexato se administra a menudo en el  líquido cefalorraquídeo (terapia intratecal). Puede que esto no sea necesario si se administran altas dosis de metotrexato como parte del régimen de quimioterapia principal.

Una parte importante del tratamiento inicial de esta enfermedad es asegurarse de que la persona tome mucho líquido, y reciba medicamentos como el alopurinol, para ayudar a prevenir el síndrome de lisis tumoral (descrito en Quimioterapia para el linfoma no Hodgkin).

Si el linfoma no desaparece o si regresa después del tratamiento, se puede tratar otro régimen de quimioterapia. Si el linfoma entra en remisión, el doctor podría sugerir un trasplante de células madre.

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenstrom)

El tratamiento principal de este linfoma es usualmente quimioterapia o rituximab.  

Leucemia de células peludas

Este linfoma es de crecimiento lento y tiende a invadir tanto al bazo como a los ganglios linfáticos y la sangre. Los pacientes que no tienen síntomas frecuentemente no necesitan tratamiento inmediato. Cuando el tratamiento es necesario, se administran con más frecuencia los medicamentos de quimioterapia cladribina (2CdA) o pentostatina. Para más información, vea Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.

Linfoma primario del sistema nervioso central

Este linfoma comienza en el cerebro o en la médula espinal. A menudo les ocurre a las personas de edad avanzada o que tienen problemas con el sistema inmunitario causados por el SIDA (o AIDS) o por medicamentos administrados para evitar el rechazo de órganos trasplantados.

La mayoría de los pacientes son tratados con quimioterapia, radiación, o ambas. Uno de los problemas con el tratamiento de esta enfermedad consiste en que la mayoría de los medicamentos de quimioterapia comúnmente usados para tratar el linfoma no alcanza el cerebro cuando se administran por vía endovenosa (EV o IV en inglés). Para aquellas personas en un estado de salud bastante favorable, las altas dosis de metotrexato por vía intravenosa han mostrado ser el tratamiento más eficaz. Esto se administra junto con el medicamento leucovorín y líquidos por vía intravenosa, lo que ayuda a limitar los efectos secundarios graves. Se pueden añadir otros medicamentos de quimioterapia, por ejemplo la citarabina. También se puede administrar rituximab. Para aquellos pacientes que no pueden tolerar este tratamiento, se pueden tratar otros regímenes de quimioterapia menos intensiva, o radioterapia sola.

Un problema con la radioterapia al cerebro, especialmente en pacientes de edad avanzada, consiste en que a menudo puede causar cambios mentales. Los médicos limitan la dosis de radiación para tratar de aliviar este problema.

Si el linfoma del sistema nervioso central sigue creciendo o regresa después del tratamiento, las opciones adicionales pueden incluir quimioterapia (usando medicamentos diferentes), radioterapia, o un trasplante de células madre si la persona es lo suficientemente saludable. 

La información sobre los tratamientos que se incluye en este artículo no constituye una política oficial de la Sociedad Americana Contra El Cáncer y no tiene como objetivo ofrecer asesoramiento médico que remplace la experiencia y el juicio de su equipo de atención médica contra el cáncer. Su objetivo es ayudar a que usted y su familia estén informados para tomar decisiones conjuntamente con su médico. Es posible que su médico tenga motivos para sugerir un plan de tratamiento distinto de estas opciones generales de tratamiento. No dude en hacer preguntas a su médico sobre sus opciones de tratamiento.

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Freedman AS, Jacobson CA, Mauch P, Aster JC. Chapter 103: Non-Hodgkin’s lymphoma. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.Roschewski MJ, Wilson WH. Chapter 106: Non-Hodgkin Lymphoma. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2014.

Last Medical Review: May 31, 2016 Last Revised: November 17, 2017

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