Tratamiento del cáncer de próstata que no desaparece o que regresa después del tratamiento

Si usted recibió tratamiento para el cáncer de próstata y el nivel en sangre del antígeno prostático específico (PSA) u otra prueba demuestra que el cáncer de próstata no se curó o volvió (hay recurrencia), muchas veces puede ser útil recibir más tratamiento.

Opciones de tratamiento de seguimiento

El tratamiento de seguimiento dependerá de dónde se crea que está el cáncer y qué otros tratamientos haya recibido, entre otros factores. Puede que le hagan estudios por imágenes (como resonancias magnéticas [MRI], tomografías por emisión de positrones [PET] o gramagrafías óseas) o biopsias para tener una mejor idea de dónde se encuentra el cáncer y qué tratamientos tienen la mayor probabilidad de surtir efecto.

Cáncer que aún se considera que está en la próstata o a su alrededor (o que no se ve en los estudios por imágenes)

Si todavía se sospecha que el cáncer está únicamente en la zona de la próstata, puede ser posible un segundo intento para curarlo.

• Después de la cirugía: Si a usted le hicieron una prostatectomía radical, una opción viable podría ser recibir radioterapia en la zona donde estaba la próstata, a veces junto con terapia hormonal (que podría incluir un medicamento hormonal más nuevo, como la abiraterona).
• Después de la radioterapia: Si el primer tratamiento fue radiación, las opciones de tratamiento podrían incluir una cirugía (prostatectomía radical) o algún tipo de terapia ablativa (como la crioterapia, o una ecografía focalizada de alta intensidad o HIFU, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando estos tratamientos se dan después de la radiación, conllevan un mayor riesgo de efectos secundarios, tales como la incontinencia. Volver a recibir radioterapia podría no ser buena opción, debido al mayor riesgo de padecer efectos secundarios graves, aunque en algunos casos la braquiterapia puede ser viable como segundo tratamiento después de la radiación externa.

A veces, cuando el cáncer no desaparece (o cuando vuelve) después del primer tratamiento, podría no estar claro exactamente dónde se encuentra el cáncer que queda en el cuerpo. Si el único signo de cáncer es una recurrencia bioquímica (solamente un nivel de PSA en aumento, sin que se vea el cáncer en los estudios por imágenes), la vigilancia activa podría ser otra opción para algunos hombres, en lugar de recibir tratamiento. El cáncer de próstata a menudo crece lentamente, por lo que incluso si regresa, puede que no cause problemas durante muchos años, momento en el que se podría considerar tratamiento adicional.

Varios factores, como la rapidez de aumento del PSA y la puntuación de Gleason original, pueden ayudar a predecir lo pronto que podría aparecer el cáncer en partes distantes del cuerpo y causar problemas. Si el PSA está aumentando muy rápidamente, algunos médicos podrían recomendarle iniciar el tratamiento incluso antes de que el cáncer se pueda observar en los estudios o cause síntomas.

La observación (un control menos invasivo) podría ser una opción más atractiva para algunos grupos de hombres, como aquellos de edad más avanzada en quienes el nivel de PSA está aumentando lentamente. Aun así, no todos los hombres pueden sentirse cómodos con esta técnica.

Si el PSA está aumentando lo suficientemente rápido como para justificar el tratamiento, pero los tratamientos localizados (como la cirugía, la radioterapia o la terapia ablativa) tienen poca probabilidad de ser útiles, la terapia hormonal con un medicamento como la enzalutamida suele ser la siguiente opción. Si alguna forma de terapia hormonal no funciona, se puede probar otra (consulte más adelante la información sobre el cáncer de próstata resistente a la castración).

Cáncer que ha llegado a zonas cercanas

Si las pruebas demuestran que el cáncer se ha propagado a la zona pélvica (pero todavía no se ha propagado a otras partes del cuerpo), las opciones de tratamiento dependerán del tipo de tratamiento que haya recibido.

Después de la cirugía: Si a usted le hicieron una prostatectomía radical, una opción viable podría ser recibir radioterapia administrada a la zona pélvica, normalmente junto con terapia hormonal (que podría incluir un medicamento hormonal más nuevo, como la abiraterona).

Después de la radioterapia: Si la radiación fue su primer tratamiento, las opciones de tratamiento podrían incluir terapia hormonal o un seguimiento del cáncer (y, luego, un tratamiento con terapia hormonal si resulta necesario). Otras opciones para algunos hombres podrían incluir cirugía para extirpar los ganglios linfáticos pélvicos (disección de ganglios linfáticos pélvicos o PLND, por sus siglas en inglés) o radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos pélvicos (si aún no se ha realizado).

Cáncer que se ha propagado a otras partes del cuerpo

Si el cáncer se propaga a otras partes del cuerpo, con mucha frecuencia se dirige primero a los huesos u otros ganglios linfáticos fuera de la pelvis. Con menor frecuencia, el cáncer podría propagarse al hígado u otros órganos.

Cuando el cáncer de próstata se ha propagado a otras partes del cuerpo (incluidos los huesos), la terapia hormonal suele ser el tratamiento de preferencia. No obstante, aunque suele ser muy eficaz durante un tiempo, es improbable que cure el cáncer y, en algún momento, podría dejar de funcionar. Generalmente, el primer tratamiento consiste en un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (a menudo, junto con un antiandrógeno de primera generación), un antagonista de la LHRH o una orquiectomía. Se puede usar junto con alguno de estos medicamentos:

• Junto con un medicamento hormonal más nuevo, como la abiraterona, la apalutamida o la enzalutamida
• Junto con un medicamento de quimioterapia (a menudo, el docetaxel) y un medicamento hormonal más nuevo, como la abiraterona o la darolutamida
• Por sí solo

Para los tumores en los huesos, también podrían darse otros tratamientos dirigidos a las metástasis en los huesos (óseas).

Cáncer de próstata resistente a la castración y a las hormonas

La terapia hormonal suele ser muy eficaz para reducir el tamaño o desacelerar el crecimiento del cáncer de próstata que se ha propagado, aunque por lo general se vuelve menos eficaz con el paso del tiempo. Los médicos utilizan diferentes términos para describir el cáncer que ya no responde a las hormonas.

• El cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC, por sus siglas en inglés) es el cáncer que sigue creciendo a pesar de que la terapia hormonal (una orquiectomía o un agonista o antagonista de LHRH) mantiene la testosterona en el cuerpo a un nivel tan bajo como lo que se esperaría si se extirparan los testículos (llamado niveles de castración). No obstante, el cáncer puede que aún responda a otras formas de terapia hormonal.
• El cáncer de próstata resistente o refractario a las hormonas (HRPC) es cáncer en el que ya no surte efecto ninguna forma de terapia hormonal.

En la actualidad, los hombres con un cáncer de próstata que sigue creciendo a pesar de la terapia hormonal inicial (CRPC) tienen muchas más opciones de tratamiento que antes.

Si no se han analizado las células del cáncer de próstata para detectar cambios genéticos o proteicos que podrían afectar las opciones de tratamiento, podría hacerse en este momento.

Si en la terapia hormonal inicial no se utilizó un antiandrógeno de primera generación (flutamida, bicalutamida o nilutamida), este puede añadirse en este momento. En caso de que el hombre esté recibiendo un antiandrógeno, pero el cáncer siga creciendo, suspender el antiandrógeno (mientras se continua con otros tratamientos hormonales) parece ayudar algunas veces.

Se puede añadir uno de los fármacos hormonales más nuevos a la terapia hormonal existente, especialmente si el cáncer está causando pocos síntomas o ninguno. Estos incluyen la abiraterona (Zytiga), la enzalutamida (Xtandi), la apalutamida (Erleada) y la darolutamida (Nubeqa). Otras opciones menos utilizadas podrían incluir el ketoconazol, estrógenos (hormonas femeninas) y corticosteroides.

La vacuna para el cáncer de próstata, el sipuleucel-T (Provenge), es otra opción para los hombres cuyo cáncer está causando pocos o ningún síntoma. Este tratamiento puede no reducir los niveles de PSA, pero a menudo puede ayudar a los hombres a vivir más tiempo.

Para los tipos de cáncer que ya no responden a la terapia hormonal inicial y que están causando síntomas, pueden existir varias opciones disponibles. Si todavía no se utilizó, la quimioterapia con el medicamento docetaxel suele ser la primera opción, porque se ha demostrado que ayuda a los hombres a vivir más tiempo y también a aliviar el dolor. Si el docetaxel no funciona o deja de funcionar, pueden ser útiles otros medicamentos de quimioterapia, como el cabazitaxel.

Dependiendo de los tratamientos que ya se hayan dado, podría haber otras opciones que se podrían ofrecer en algún momento:

• Otro tipo de terapia hormonal, como la abiraterona o la enzalutamida (si todavía no se probaron)
• El radiofármaco lutecio Lu 177 vipivotida tetraxetan (Pluvicto), si las células cancerosas contienen la proteína PSMA
• Un medicamento de terapia dirigida, como rucaparib (Rubraca), olaparib (Lynparza), talazoparib (Talzenna) o niraparib más abiraterona (Akeega), generalmente junto con terapia hormonal, si las células cancerosas tienen un cambio (mutación) en un gen de reparación del ADN, como BRCA1 o BRCA2
• Inmunoterapia con el pembrolizumab (Keytruda) o el dostarlimab (Jemperli), si las células cancerosas tienen ciertos cambios (MSI-H, dMMR o un nivel alto de TMB)

Hay varios tipos de tratamiento que podrían ser útiles si el cáncer se propagó a los huesos. Estos incluyen los siguientes:

• Medicamentos que afectan las células de los huesos (células óseas), como los bisfosfonatos o el denosumab
• Radioterapia externa (incluida la radioterapia corporal estereotáctica o SBRT), especialmente si solo hay unos pocos tumores óseos
• Radiofármacos, que a menudo pueden ser útiles si el cáncer tiene una mayor propagación
• Tratamientos ablativos, que aplican calor o frío extremos a los tumores óseos para eliminarlos (destruirlos). Estos podrían ser viables si solo hay unos pocos tumores, especialmente si la radioterapia no es eficaz.

Hay muchos medicamentos que también pueden contribuir a aliviar el dolor. Si usted siente dolor a causa del cáncer de próstata, asegúrese de informar al médico y al equipo de atención médica.

Se están probando varios medicamentos nuevos y prometedores contra el cáncer de próstata resistente a la castración y refractario (resistente) a las hormonas. Dado que estos tipos de cáncer pueden volverse difíciles de tratar, los hombres que los padecen podrían pensar en explorar opciones nuevas participando en estudios clínicos.