Terapia hormonal para el cáncer de próstata

La terapia hormonal también se llama terapia de privación de andrógenos (ADT, por sus siglas en inglés). El objetivo de este tratamiento es reducir los niveles de hormonas masculinas, llamadas andrógenos, en el cuerpo o evitar que sigan fomentando la multiplicación de las células cancerosas. Se pueden emplear varios tipos de terapia hormonal para tratar el cáncer de próstata.

¿Cómo actúa la terapia hormonal?

Los andrógenos ayudan al crecimiento de las células del cáncer de próstata. Los andrógenos principales en el cuerpo son la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT). Los testículos producen la mayor parte de los andrógenos, aunque las glándulas suprarrenales (glándulas que se ubican sobre los riñones) y las células cancerosas en sí también pueden producir andrógenos.

Reducir los niveles de andrógenos o evitar que alcancen las células del cáncer de próstata puede ser útil para disminuir el tamaño del cáncer de próstata o disminuir su crecimiento por un tiempo. Sin embargo, la terapia hormonal por sí sola no cura el cáncer y, con el tiempo, muchos tipos de cáncer se vuelven resistentes a la terapia hormonal.

¿Cuándo se utiliza la terapia hormonal?

La terapia hormonal se puede usar en casos como los siguientes:

• Junto con la radioterapia como primer tratamiento cuando el cáncer sigue estando en la próstata o a su alrededor, si el cáncer tiene un riesgo más alto de recurrencia después del tratamiento.
• Antes de la radiación para tratar de reducir el tamaño del cáncer y aumentar la eficacia del tratamiento.
• Si el cáncer aún permanece o si vuelve después del tratamiento con cirugía o radioterapia (en especial, si el cáncer se propagó o si no está claro en qué parte del cuerpo se encuentra exactamente).
• Si el cáncer se ha propagado demasiado lejos como para ser curado con cirugía o radiación o si usted no se puede someter a estos tratamientos por alguna otra razón.

Para conocer más, vea Tratamiento inicial para el cáncer de próstata según la etapa y el grupo de riesgo y Tratamiento del cáncer de próstata que no desaparece o que regresa después del tratamiento.

Tratamientos para reducir los niveles de andrógenos que producen los testículos

Algunos tratamientos hormonales usan cirugía o medicamentos para disminuir los niveles de andrógenos testiculares (andrógenos que producen los testículos).

Orquiectomía (castración quirúrgica)

A pesar de que es un tipo de cirugía, su principal efecto es como una forma de terapia hormonal. En esta operación, el cirujano extirpa los testículos, que es donde se produce la mayor parte de los andrógenos (como la testosterona y la DHT). Esto provoca que la mayoría del cáncer de próstata deje de crecer o se encoja por un tiempo.

La operación se realiza como un procedimiento ambulatorio. Es probablemente la forma menos costosa y más simple de terapia hormonal. Sin embargo, contrario a algunos otros tratamientos, este es permanente, y muchos hombres tienen problemas para aceptar la extirpación de sus testículos. Por eso es posible que opten por un tratamiento con medicamentos que reducen los niveles hormonales (como un agonista o antagonista de LHRH, ver a continuación).

A algunos hombres que se someten a esta cirugía les preocupa cómo van a lucir después del procedimiento. Si el paciente lo desea, se pueden colocar en el escroto testículos artificiales que lucen muy similares a los normales.

Agonistas de LHRH

Los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH, por sus siglas en inglés, también llamados análogos de LHRH o agonistas de GnRH) son medicamentos que reducen la cantidad de testosterona producida por los testículos. Otro nombre que se le da al tratamiento con estos medicamentos es castración médica, ya que son tan efectivos para reducir los niveles de andrógenos como la orquiectomía.

Con estos medicamentos, los testículos permanecen en su lugar. Sin embargo, los testículos se reducirán en tamaño con el paso del tiempo, e incluso puede que se vuelvan tan pequeños que no puedan ser palpados.

Los agonistas de LHRH se inyectan o colocan como implantes pequeños debajo de la piel. Según el medicamento utilizado, pueden administrarse desde una vez por mes hasta una vez por año. Algunos agonistas de LHRH disponibles en los Estados Unidos son los siguientes:

• Leuprolida (Lupron, Eligard) y mesilato de leuprolida (Camcevi)
• Goserelin (Zoladex)
• Triptorelina (Trelstar)

Cuando se administran por primera vez los agonistas de LHRH, aumentan brevemente los niveles de testosterona antes de disminuir a niveles muy bajos. Este efecto, llamado exacerbación del tumor, resulta de la forma compleja en que actúan estos medicamentos. Cuando el cáncer se propaga a los huesos, algunos hombres pueden experimentar dolor en los huesos. Los hombres a quienes no se les ha extirpado la próstata pueden presentar problemas para orinar. Si el cáncer se ha propagado a la columna vertebral, un aumento a corto plazo del crecimiento del tumor como resultado de la exacerbación podría, en casos muy raros, presionar la médula espinal y causar dolor o parálisis.

Se puede evitar una exacerbación mediante la administración de medicamentos llamados antiandrógenos (mencionado más adelante) por algunas semanas cuando se comienza el tratamiento con los agonistas de LHRH.

Antagonistas de LHRH

Pueden usarse antagonistas de LHRH para tratar el cáncer de próstata avanzado. Estos medicamentos funcionan de forma algo distinta a los agonistas de LHRH, pero reducen los niveles de testosterona más rápidamente y no ocasionan la exacerbación del tumor, como sucede con los agonistas de LHRH. El tratamiento con estos medicamentos también se puede considerar una forma de castración médica.

• El degarelix (Firmagon) se administra mensualmente en forma de inyección debajo de la piel. Algunos hombres pueden notar problemas en el área de la inyección (dolor, enrojecimiento e hinchazón).
• El relugolix (Orgovyx) se toma en forma de pastilla, una vez por día, así que puede significar menos visitas al médico.

Posibles efectos secundarios

Tanto la orquiectomía como los agonistas y antagonistas de LHRH pueden causar efectos secundarios similares debido a niveles inferiores de hormonas, como la testosterona. Entre estos se pueden incluir los siguientes:

• Disminución o ausencia de deseo sexual
• Disfunción eréctil (impotencia)
• Reducción del tamaño de los testículos y del pene
• Sensaciones repentinas de calor (bochornos o sofocos) que pueden aliviarse o desaparecer con el tiempo
• Dolor al palpar los senos y crecimiento del tejido mamario (ginecomastia)
• Osteoporosis (afinamiento de los huesos), lo que causa fracturas de huesos
• Anemia (recuentos bajos de glóbulos rojos)
• Disminución de la agudeza mental
• Pérdida de masa muscular
• Aumento de peso
• Fatiga
• Aumento en los niveles de colesterol
• Depresión o cambios de humor

Algunas investigaciones han sugerido que el riesgo de hipertensión arterial, diabetes, derrames cerebrales, infartos cardiacos, e incluso la muerte a causa de enfermedad cardíaca es mayor en hombres tratados con terapia hormonal, aunque no todos los estudios concuerdan con esto.

Se pueden prevenir o tratar muchos efectos secundarios de la terapia hormonal. Por ejemplo:

• Las sensaciones repentinas de calor a menudo se pueden aliviar con ciertos antidepresivos u otros medicamentos.
• El tratamiento breve con radiación a los senos puede ayudar a prevenir que aumenten de tamaño, pero esto no es eficaz una vez que los senos han crecido.
• Varios medicamentos pueden ayudar a prevenir y a tratar la osteoporosis.
• La depresión se puede tratar con antidepresivos o apoyo psicológico.
• El ejercicio puede ayudar a reducir muchos efectos secundarios, incluyendo el cansancio, el aumento de peso y la pérdida de masa ósea y muscular.

Existe una preocupación cada vez mayor en cuanto a si la terapia hormonal para el cáncer de próstata puede causar problemas con el razonamiento, la concentración o con la memoria, aunque esto no se ha estudiado a fondo. En raras ocasiones, estos problemas son graves, y con más frecuencia afectan sólo a algunos tipos de memoria. Se están realizando más estudios para analizar este asunto.

Tratamiento para reducir los niveles de andrógenos de otras partes del cuerpo

Los agonistas y antagonistas de LHRH pueden detener la formación de andrógenos en los testículos, aunque hay células en otras partes del cuerpo, como en las glándulas suprarrenales, que pueden continuar con la producción de hormonas masculinas, al igual que las células del cáncer de próstata, lo cual puede estimular el crecimiento del cáncer. Algunos medicamentos pueden bloquear la formación de andrógenos en estas células.

La abiraterona (Zytiga) bloquea una enzima llamada CYP17, lo cual ayuda a que las células del cuerpo dejen de producir andrógenos.

La abiraterona se puede utilizar en hombres con cáncer de próstata avanzado que tengan estos problemas:

• Alto riesgo (cáncer con una puntuación de Gleason alta, propagación a varios puntos en los huesos o propagación a otros órganos)
• Cáncer de próstata resistente a la castración (un cáncer que sigue desarrollándose a pesar de los niveles bajos de testosterona debidos a un agonista o antagonista de LHRH o a una orquiectomía)

Este medicamento se administra a diario en forma de pastilla.

La abiraterona no detiene la producción de testosterona en los testículos, de modo que los hombres que no se hayan sometido a una orquiectomía necesitan continuar el tratamiento con un agonista o un antagonista de LHRH. Puesto que la abiraterona también reduce el nivel de algunas otras hormonas en el cuerpo, también es necesario administrar una dosis baja de prednisona (un medicamento corticosteroide) durante el tratamiento para evitar ciertos efectos secundarios.

Al igual que la abiraterona, el ketoconazol (Nizoral), utilizado por primera vez para el tratamiento de infecciones fúngicas, también bloquea la producción de andrógenos producidos en las glándulas suprarrenales. Se usa con más frecuencia para tratar a hombres con un diagnóstico reciente de cáncer de próstata avanzado que tienen una gran cantidad de cáncer en el cuerpo, ya que ofrece una manera rápida de bajar los niveles de testosterona. También se puede tratar si otras formas de terapia hormonal dejaron de surtir efecto.

El ketoconazol también puede bloquear la producción de cortisol, una hormona esteroide importante en el cuerpo, por lo que los hombres tratados con este medicamento a menudo necesitan tomar un corticosteroide (como la prednisona o hidrocortisona).

Posibles efectos secundarios: La abiraterona puede causar dolor en los músculos y las articulaciones, hipertensión arterial, acumulación de líquido en el cuerpo, sensaciones repentinas de calor, malestar estomacal y diarrea. El ketoconazol puede presentar niveles elevados en los análisis sangre hepática, náuseas, vómitos, ginecomastia (agrandamiento del tejido mamario en los hombres) y sarpullido en la piel.

Medicamentos que detienen la función de los andrógenos

Para que la mayoría de las células del cáncer de próstata crezcan, los andrógenos tienen que adherirse a una proteína en estas células llamada receptor de andrógenos.

Los antiandrógenos, también llamados antagonistas de los receptores de andrógenos, son fármacos que se conectan a los receptores de andrógenos, lo que impide que estos impulsen el crecimiento tumoral.

Antiandrógenos de primera generación

Estos fármacos fueron los primeros antiandrógenos disponibles y aún se utilizan con frecuencia. Algunos medicamentos de este tipo son:

• Flutamida (Eulexin)
• Bicalutamida (Casodex)
• Nilutamida (Nilandron)

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas.

En Estados Unidos, los antiandrógenos se usan con mayor frecuencia junto con tratamientos que reducen los niveles de testosterona:

• Un antiandrógeno puede agregarse al tratamiento si la orquiectomía o un análogo o antagonista de LHRH ya no es eficaz por sí solo.
• Algunas veces también se administran antiandrógenos durante varias semanas cuando se ha comenzado primero con un agonista de LHRH. Esto puede ser útil para prevenir la exacerbación del tumor.
• Un antiandrógeno también puede ser combinado con orquiectomía o un agonista de LHRH como terapia hormonal de primera línea. A esto se le llama bloqueo combinado de andrógenos (CAB, por sus siglas en inglés).

En algunos hombres, si un antiandrógeno ya no surte efecto, la simple suspensión del antiandrógeno puede causar que el cáncer deje de crecer durante poco tiempo. A esto se le llama efecto de abstinencia de antiandrógenos, aunque no está claro a qué se debe.

Posibles efectos secundarios: Los antiandrógenos tienen efectos similares a los agonistas de LHRH, los antagonistas de LHRH y a la orquiectomía. Cuando estos medicamentos se usan solos, pueden tener menos efectos secundarios. Con frecuencia pueden mantenerse el deseo sexual y las erecciones. La diarrea es el principal efecto secundario cuando se administran estos medicamentos en los hombres que ya recibieron tratamiento con agonistas de LHRH. Además, se pueden presentar náuseas, problemas con el hígado y cansancio.

Antiandrógenos nuevos (de segunda generación)

La enzalutamida (Xtandi), la apalutamida (Erleada) y la darolutamida (Nubeqa) son formas más nuevas de antiandrógenos. Algunas veces pueden ser útiles incluso cuando los antiandrógenos más viejos no lo son.

• Cualquiera de estos medicamentos puede ser útil en hombres con cáncer que no se ha propagado, pero que ya no responde a otras formas de terapia hormonal (conocidos como cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración [nmCRPC]).
• También puede utilizarse cualquiera de estos medicamentos para tratar un cáncer de próstata metastásico sensible a la castración (mCSPC) (un cáncer que se propagó, pero que todavía responde a otras formas de terapia hormonal).
• La ​​enzalutamida también puede utilizarse para tratar un cáncer de próstata no metastásico sensible a la castración (nmCSPC) que parece haber reaparecido después del tratamiento debido a un nivel de PSA elevado (una recurrencia bioquímica) y que se considera que tiene un alto riesgo de propagarse a otras partes del cuerpo.
• La enzalutamida también puede utilizarse para tratar el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (mCRPC).

Estos medicamentos vienen en forma de pastilla y se toman diariamente.

Los efectos secundarios pueden incluir diarrea, fatiga, erupciones en la piel y un empeoramiento de los sofocos. Estos medicamentos también pueden causar algunos efectos secundarios en el sistema nervioso, incluyendo mareo y, en pocas ocasiones, convulsiones. Los hombres que toman uno de estos medicamentos son más propensos a caídas, lo que puede ocasionar lesiones. Algunos hombres también han presentado problemas cardíacos al tomar estos nuevos tipos de antiandrógenos.

Otros medicamentos supresores de andrógenos

En el pasado, los estrógenos (hormonas femeninas) fueron la principal alternativa a la extirpación de los testículos (orquiectomía) para los hombres con cáncer de próstata avanzado. Debido a sus posibles efectos secundarios (que incluyen coágulos de sangre y aumento del tamaño de los senos), los estrógenos se han sustituido por otros tipos de terapia hormonal. En raras ocasiones, se pueden probar los estrógenos si otros tratamientos hormonales ya no funcionan.

Controversias actuales sobre la terapia hormonal

No todos los médicos están de acuerdo en los muchos asuntos relacionados con la terapia hormonal, tal como el momento más indicado para comenzar o dejar la terapia y la mejor manera de administrarla. Se están llevando a cabo estudios que están analizando estos asuntos, algunos de los cuales se mencionan a continuación.

Tratamiento del cáncer en etapa temprana

Algunos médicos han usado terapia hormonal en lugar de una observación o vigilancia activa en hombres con cáncer de próstata en etapa temprana que no quieren someterse a cirugía o radiación. Los estudios no han encontrado que estos hombres vivan más tiempo que aquellos que solo reciben tratamiento cuando el cáncer empeora o cuando se presentan síntomas. Debido a esto, el tratamiento hormonal generalmente no se recomienda para el cáncer de próstata en etapa temprana.

Tratamiento temprano frente a tratamiento tardío

En el caso de los hombres que necesitan (o necesiten en el futuro) terapia hormonal, como los hombres cuyos niveles de PSA aumentan después de la cirugía o la radiación, o los hombres con cáncer de próstata avanzado que aún no presentan síntomas, no siempre está claro en qué momento se debe empezar el tratamiento hormonal.

Algunos médicos opinan que la terapia hormonal funciona mejor si se comienza lo antes posible, incluso si el hombre se siente bien y no presenta síntomas. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento hormonal puede desacelerar la enfermedad y quizá incluso ayudar a prolongar la vida.

Sin embargo, no todos los médicos están de acuerdo con este método. Algunos médicos esperan más evidencia que demuestre que existen beneficios. Creen que no debe comenzarse el tratamiento sino hasta que el hombre tenga síntomas del cáncer, debido a los efectos secundarios de la terapia hormonal y a la posibilidad de que el cáncer se vuelva más pronto resistente a la terapia. Este tema aún está en estudio.

Terapia hormonal intermitente frente a terapia continua

Algunos médicos creen que la supresión constante de andrógenos puede no ser necesaria, de manera que recomiendan un tratamiento intermitente (se empieza, luego se deja). Esto puede permitir un descanso de los efectos secundarios como disminución de energía, problemas sexuales y sofocos.

En un tipo de terapia hormonal intermitente, el tratamiento se interrumpe cuando el PSA en la sangre disminuye hasta un nivel muy bajo. Si el nivel de PSA comienza a aumentar, los medicamentos se comienzan a administrar otra vez. Otro método de terapia intermitente usa la terapia hormonal durante períodos de tiempo fijos; por ejemplo, se administra durante 6 meses y se descansa los 6 meses siguientes.

Por ahora no se sabe qué beneficios tiene esta técnica en comparación con la terapia hormonal continua. Con algunos estudios se ha descubierto que la terapia continua puede ayudar a los hombres a vivir más tiempo, pero otros estudios no han encontrado tal diferencia.

Bloqueo combinado de andrógenos (CAB)

Algunos médicos recomiendan la privación de andrógenos (orquiectomía o un agonista o antagonista de la LHRH) junto con un antiandrógeno como terapia hormonal inicial para el cáncer de próstata avanzado. Los estudios sugieren que esto podría ser más efectivo que la privación de andrógenos sola.

Bloqueo triple de andrógenos (TAB)

Algunos médicos han sugerido añadir un paso adicional a la terapia combinada agregando un medicamento llamado inhibidor de la 5-alfa reductasa, ya sea finasterida (Proscar) o dutasterida (Avodart) al bloqueo combinado de los andrógenos. En la actualidad, hay muy poca evidencia para apoyar el uso de este bloqueo triple de andrógenos.

Cáncer de próstata sensible a la castración, resistente a la castración y refractario (resistente) a las hormonas

Estos términos se utilizan a veces para describir la respuesta del cáncer de próstata a la terapia hormonal.

• El cáncer de próstata sensible a la castración (CSPC), también conocido como cáncer de próstata sensible a las hormonas (HSPC), se controla manteniendo los niveles de testosterona tan bajos como se esperaría tras la extirpación de los testículos mediante castración. Estos niveles se pueden mantener tan bajos mediante una orquiectomía o tomando un agonista o un antagonista de LHRH.
• El cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC) se refiere a un cáncer que continúa creciendo, incluso cuando los niveles de testosterona son iguales o inferiores a los esperados con la castración. Para tratar algunos de estos tipos de cáncer podrían ser útiles otras terapias hormonales, como la abiraterona o alguno de los antiandrógenos más nuevos.
• El cáncer de próstata resistente a las hormonas (o refractario a las hormonas, HRPC) es un cáncer de próstata que ya no se beneficia de ningún tipo de terapia hormonal, incluidos los medicamentos más nuevos.