Tratamiento del cáncer de colon según la etapa

El tratamiento del cáncer de colon se basa en gran medida en la etapa (el alcance o la extensión) del cáncer, aunque otros factores también pueden ser importantes.

La cirugía es usualmente el primer tratamiento o el tratamiento principal para las personas con cáncer de colon que no se ha propagado a partes distantes. Puede que también se administre quimioterapia tras la cirugía (lo que se llama tratamiento adyuvante). Casi todos los tratamientos adyuvantes se administran durante unos 3 a 6 meses.

Tratamiento del cáncer de colon en etapa 0

Debido a que el cáncer de colon en etapa 0 no se ha diseminado más allá del revestimiento interno del colon, a menudo lo único que se requiere es una cirugía para extraer todo el cáncer. Casi siempre esto se puede hacer mediante la extracción del pólipo o de la zona donde está el cáncer con un colonoscopio (una escisión local). Si el cáncer es demasiado grande como para extraerlo con una escisión local, podría hacer falta extraer parte del colon (colectomía parcial).

Tratamiento del cáncer de colon en etapa I

El cáncer de colon en etapa I ha atravesado más las capas de la pared del colon, pero no se ha propagado fuera de la pared del colon en sí ni hacia los ganglios linfáticos cercanos.

La etapa I incluye cáncer que formó parte de un pólipo. Si el pólipo se extrae completamente durante la colonoscopia, sin células cancerosas en los bordes (márgenes) de la muestra obtenida, puede que no haga falta más tratamiento.

Si el cáncer del pólipo es de grado alto, o hay células cancerosas en los bordes del pólipo, lo recomendable podría ser más cirugía. Es posible que también se recomiende más cirugía si el pólipo no se pudo extirpar del todo o si se tuvo que extraer en muchos trozos, lo cual hizo más difícil ver si había células cancerosas en los bordes.

Para el cáncer que no está en un pólipo, el tratamiento convencional es hacer una colectomía parcial (cirugía para extirpar la sección del colon que contiene cáncer y los ganglios linfáticos cercanos). Por lo general, no se necesitará más tratamiento.

Tratamiento del cáncer de colon en etapa II

Muchos de los casos de cáncer de colon en etapa II han traspasado la pared del colon (denominada muscularis propria) y posiblemente también los tejidos cercanos, pero aún no han llegado a los ganglios linfáticos.

La cirugía para extirpar la sección del colon que contiene el cáncer (colectomía parcial) junto con los ganglios linfáticos cercanos puede que sea el único tratamiento necesario.

En ciertos casos, se puede recomendar la terapia neoadyuvante (terapia antes de la cirugía) para el cáncer de colon en etapa II, especialmente si el tumor ha invadido órganos vecinos o está adherido a ellos (T4b). Esto generalmente se considera en los casos de cáncer de colon localmente avanzado que inicialmente no es operable. Las decisiones sobre qué tipo de terapia neoadyuvante administrar en estos casos dependen de si el tumor tiene dMMR o MSI-H. Si el tumor es dMMR o MSI-H, generalmente se recomienda dar inmunoterapia neoadyuvante (ya sea inhibidor del PD-1 solo o una combinación del inhibidor de PD-1 y de la CTLA-4). El tipo y la duración de esta terapia pueden variar ya que este método sigue siendo muy nuevo. Si el tumor no es dMMR o MSI-H, generalmente se recomienda la quimioterapia neoadyuvante.

Si no le dieron quimioterapia neoadyuvante, es posible que su médico se la recomiende después de recuperarse de la cirugía del colon para el tratamiento del cáncer en etapa II y si se descubre que el tumor no contiene dMMR ni MSI-H, y si el cáncer que usted tiene presenta un mayor riesgo de volver (es recurrente) debido a ciertos factores, como los indicados a continuación:

• El cáncer tiene un aspecto muy inusual o anómalo (es de grado alto) cuando se observa de cerca en el laboratorio.
• El cáncer ha atravesado la pared del colon (T4).
• El cáncer ha llegado a los vasos sanguíneos o a los vasos linfáticos cercanos.
• El cirujano no extirpó al menos 12 ganglios linfáticos.
• Se encontró cáncer en el margen (borde) del tejido extraído (o cerca de él), lo que significa que pudo haber quedado algo de cáncer.
• El cáncer bloqueó (obstruyó) el colon.
• El cáncer causó una perforación (un agujero o un orificio) en la pared del colon.

Si se administra quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon de alto riesgo en etapa II, los médicos generalmente recomiendan 5-FU o la capecitabina. A veces también se puede ofrecer el oxaliplatino. Cada paciente es diferente, y requiere hablar sobre los riesgos y los beneficios de la quimioterapia adyuvante, así como sobre el tipo de quimioterapia. No todos los médicos están de acuerdo con el momento en que la quimioterapia se debe usar en el cáncer de colon en etapa II. Es importante que consulte con su médico sobre los riesgos y beneficios de la quimioterapia, incluido cuánto podría disminuir el riesgo que usted corre de que la enfermedad reaparezca y cuáles son los efectos que probablemente aparezcan.

Tratamiento del cáncer de colon en etapa III

El cáncer de colon en etapa III se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, pero aún no se ha extendido a otras partes del cuerpo.

El tratamiento convencional para esta etapa consiste en cirugía para extirpar la sección del colon que contiene el cáncer (colectomía parcial) junto con los ganglios linfáticos cercanos, y seguida de quimioterapia adyuvante.

Para la quimioterapia, los protocolos o régimenes más usados son el FOLFOX (el 5-FU, la leucovorina y el oxaliplatino) o CAPEOX (la capecitabina y el oxaliplatino), aunque algunos pacientes pueden recibir el 5-FU con la leucovorina o la capecitabina sola según la edad y las necesidades de salud que tengan. En el pasado, a casi todos los pacientes se les trataba con quimioterapia adyuvante durante 6 meses para el cáncer de colon en etapa III. Investigaciones recientes han demostrado que 3 meses de quimioterapia adyuvante para algunos casos de cáncer de colon en etapa III pueden ser igual de efectivos y aceptables.

En algunos casos de cáncer de colon avanzados que no se pueden extirpar completamente mediante cirugía (ya sea porque el tumor ha invadido la pared del colon o porque hay ganglios linfáticos grandes y voluminosos), se podría recomendar quimioterapia neoadyuvante o inmunoterapia neoadyuvante para reducir el tamaño del cáncer y poder extirparlo más adelante con cirugía. Generalmente se recomienda la quimioterapia neoadyuvante si el tumor es pMMR o MSS. Generalmente se recomienda la inmunoterapia neoadyuvante si el tumor es dMMR o MSI-H.

Para algunos casos de cáncer avanzado que se extirparon mediante cirugía pero en los que se descubrió que estaban adheridos a algún órgano cercano, o en los casos en los que el cáncer presentó márgenes positivos (quizá queda parte del cáncer), se podría recomendar la radioterapia adyuvante. La radioterapia o la quimioterapia también pueden ser opciones para personas que no están lo suficientemente sanas como para operarse o para los casos en los que no es posible hacer una resección completa debido a la ubicación del tumor.

Tratamiento del cáncer de colon en etapa IV

El cáncer de colon en etapa IV se ha propagado desde el colon hasta órganos y tejidos distantes. Con más frecuencia, el cáncer de colon se propaga al hígado, aunque también se puede diseminar a otras partes del cuerpo, tales como los pulmones, el cerebro, el peritoneo (la membrana que reviste la cavidad abdominal) o a los ganglios linfáticos distantes.

En la mayoría de los casos, es poco probable que la cirugía cure estos tipos de cáncer. Sin embargo, si sólo hay pocas y pequeñas zonas de propagación del cáncer (metástasis) en el hígado o en los pulmones, y si se pueden extraer junto con el cáncer de colon, la cirugía puede que ayude a que el paciente viva más tiempo. Esto significaría realizar una cirugía para eliminar la sección del colon que contiene el cáncer junto con los ganglios linfáticos cercanos, además de cirugía para eliminar las zonas a donde se extendió el cáncer. En algunos casos, si la metástasis hepática (del hígado) no se puede extirpar quirúrgicamente, la ablación o embolización puede ser una opción.

La quimioterapia se puede administrar antes o después de la cirugía. Si la metástasis no se puede extirpar debido a que es muy grande o a que hay demasiadas, se puede administrar quimioterapia antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante). Luego, si el tamaño de los tumores se reduce, se puede tratar de realizar una cirugía para extirparlos. Se podría volver a dar quimioterapia después de la cirugía.

Si el cáncer se ha propagado demasiado como para tratar de curarlo con cirugía, la quimioterapia es el tratamiento principal. Puede que aún sea necesario realizar una cirugía si el cáncer está bloqueando el colon o es probable que lo haga. Algunas veces, se puede evitar tal cirugía mediante la colocación de una endoprótesis o stent (un tubo hueco de metal) en el colon durante una colonoscopia con el fin de mantenerlo abierto. De lo contrario, puede que se realicen algunas operaciones, tales como una colectomía o una colostomía de derivación (cortar el colon por encima del nivel del cáncer y adherir el extremo del colon a una abertura en la piel del estómago para permitir que las heces salgan del cuerpo).

Si tiene cáncer en etapa IV y el médico recomienda que se opere, es muy importante entender el objetivo de la cirugía, ya sea tratar de curar el cáncer o prevenir o aliviar los síntomas del cáncer.

La mayoría de las personas con cáncer en etapa IV recibirá quimioterapia (quimio) o terapias dirigidas para controlar el cáncer. Algunos de los regímenes o protocolos más comúnmente usados son los siguientes:

• FOLFOX: leucovorina, 5-FU y oxaliplatino
• FOLFIRI: leucovorina, 5-FU e irinotecán.
• CAPEOX: capecitabina y oxaliplatino.
• FOLFOXIRI: leucovorina, 5-FU, oxaliplatino e irinotecán.
• Alguna de las combinaciones de quimioterapia ya mencionadas, más uno de los medicamentos de terapia dirigida o más de uno
• El 5-FU y la leucovorina por sí solos o junto con un medicamento de terapia dirigida
• La capecitabina, sola o con un medicamento de terapia dirigida
• El irinotecán, solo o con un medicamento de terapia dirigida
• El cetuximab o el panitumumab
• El regorafenib, la trifluridina y el tipiracilo (Lonsurf), solos o en combinación con el bevacizumab

La selección de los regímenes o protocolos depende de varios factores, incluido cualquier tratamiento previo que haya recibido y la salud general del paciente. Para las personas cuyas células cancerosas presenten cambios en ciertos genes o proteínas, los medicamentos de terapia dirigida también podrían formar parte del tratamiento. Si alguno de estos regímenes o protocolos ya no surte efecto, se puede tratar con otro.

Para las personas cuyas células cancerosas presenten altos niveles de inestabilidad microsatelital (de microsatélites; MSI) o cambios en alguno de los genes MMR, una opción es tratamiento con algún medicamento de inmunoterapia, tal como el pembrolizumab, el nivolumab o el dostarlimab.

Para el cáncer etapa avanzada, la radioterapia también se puede emplear para ayudar a prevenir o aliviar síntomas en el colon debidos al cáncer, tales como dolor. También se podría usar para tratar zonas a donde el cáncer se ha diseminado, tales como en los pulmones o en los huesos. Puede que encoja el tamaño de los tumores durante un tiempo, pero no es probable que cure el cáncer. Si su médico recomienda radioterapia, es importante que usted entienda el objetivo del tratamiento.

Tratamiento del cáncer de colon en el lado derecho en comparación con el del lado izquierdo

En los últimos años, las investigaciones han demostrado que las mutaciones genéticas encontradas en el cáncer de colon pueden ser diferentes dependiendo de si comenzó en el lado derecho o izquierdo del colon. Estas diferencias pueden afectar la forma en que el cáncer responde a ciertos tratamientos, así como el pronóstico de una persona (lo bien que les va después del tratamiento).

Cáncer de colon del lado derecho

El lado derecho del colon incluye el ciego, el colon ascendente y aproximadamente 2/3 del colon transverso. A continuación se incluyen las características del cáncer que comienza en el lado derecho del colon:

• Menos común que el cáncer de colon del lado izquierdo
• Es más probable que aparezca en edades más avanzadas
• Es más probable que esté relacionado con un síndrome de cáncer hereditario
• Es más probable que sea dMMR o MSI-H
• Más probabilidad de tener una mutación en los genes BRAF o KRAS

Estos tipos de cáncer tienden a tener un peor pronóstico si el cáncer ha avanzado o se ha extendido fuera del colon, en comparación con el cáncer avanzado que comenzó en el lado izquierdo. También es poco probable que respondan a la terapia anti-EGFR, incluso si el tumor da negativo al comprobar si contiene mutaciones de RAS y BRAF. El cáncer de colon en el lado derecho puede responder mejor a la inmunoterapia, en comparación con el cáncer de colon en el lado izquierdo.

Cáncer de colon en el lado izquierdo

El lado izquierdo del colon incluye el resto del colon, que incluye el tercio restante del colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide. A continuación se incluyen las características del cáncer que comienza en el lado izquierdo del colon:

• Menos común que el cáncer de colon del lado derecho
• Es más probable que ocurra en edades más jóvenes
• Es más probable que se diagnostique en una etapa más temprana debido a los síntomas
• Más probabilidad de presentar alguna mutación en el gen HER2

Estos tipos de cáncer tienden a tener un mejor pronóstico (prognosis) si el cáncer ha avanzado o se ha extendido fuera del colon, en comparación con el cáncer avanzado que comenzó en el lado derecho. También responde mejor a la terapia contra el EGFR si las pruebas dan negativo al comprobar si el cáncer contiene mutaciones en los genes RAS y BRAF. El cáncer de colon del lado izquierdo puede que responda mejor a la quimioterapia, en comparación con el cáncer de colon en el lado derecho.

Tratamiento del cáncer de colon recurrente

El cáncer recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (cerca de la zona donde está el tumor inicial) o encontrarse en órganos distantes.

Recurrencia local

Si el cáncer regresa localmente, a veces la cirugía (a menudo seguida de quimioterapia) puede ayudarle a vivir más tiempo e incluso curarle. Si el cáncer no se puede extraer mediante cirugía, se puede intentar usar quimioterapia primero. Si el tamaño del tumor se encoje lo suficiente, la cirugía podría ser una opción. A esto le podría seguir más sesiones de quimioterapia.

Recurrencia distante

Si el cáncer regresa en alguna zona distante, es más probable que aparezca primero en el hígado. La cirugía podría ser una opción para algunas personas. De no ser así, puede que con la quimioterapia se trate de reducir el tamaño del tumor (o de los tumores), y que luego se extirpen los tumores con cirugía. Las técnicas de ablación o de embolización también podrían ser una opción para tratar algunos tumores hepáticos (del hígado).

Si el cáncer se ha propagado demasiado como para tratarlo con cirugía, se puede usar la quimioterapia, la terapia dirigida o la inmunoterapia. Los planes de tratamiento posibles serán los mismos que los que se emplean para tratar la enfermedad en etapa IV.

Sus opciones dependen de los medicamentos de quimioterapia que le dieron (de darle alguno) antes de que el cáncer volviera y de cuánto tiempo hace que se los dieron, así como de su estado de salud general. Puede que en algún momento usted necesite cirugía para aliviar o prevenir el bloqueo (la obstrucción) del colon u otras complicaciones locales. Además, la radioterapia también puede ser una opción para aliviar los síntomas.

El cáncer recurrente a menudo puede ser difícil de tratar. Por lo tanto, sería recomendable que preguntara a su médico si hay estudios clínicos de tratamientos más recientes.

Para saber más sobre la recurrencia, visite la sección Entender la recurrencia.