Cobertura del seguro médico para las pruebas de detección del cáncer colorrectal

En la American Cancer Society (ACS) creemos que todas las personas deben tener acceso a las pruebas de detección del cáncer, sin tener en cuenta la cobertura del seguro de salud.

Todas las personas deberían tener la opción de hacerse pruebas de detección

Las limitaciones en la cobertura no deben impedir que alguien se beneficie de hacerse pruebas para la detección temprana del cáncer. La American Cancer Society apoya políticas que ofrecen a todos acceso a las pruebas de detección temprana del cáncer y cobertura de estas pruebas. Estas políticas se deben ajustar a la edad y al riesgo, y se deben basar en la evidencia científica actual conforme se detalla en la guía de la American Cancer Society para la detección del cáncer colorrectal.

Ley federal

La Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (o Ley de Atención Médica Accesible; ACA, por sus siglas en inglés) requiere que tanto Medicare como las compañías aseguradoras privadas cubran los gastos de todas las pruebas de detección del cáncer colorrectal que la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda. La ley estipula que no debe haber desembolso alguno para los pacientes, tales como copagos ni deducibles, para estas pruebas de detección. Sin embargo, la definición de prueba de “detección” en ocasiones puede ser confusa, como se describe a continuación.

La USPSTF actualmente recomienda que las personas con riesgo promedio comiencen las pruebas de detección del cáncer colorrectal a partir de los 45 años.

Cobertura del seguro médico privado para las pruebas de detección del cáncer colorrectal

La Ley de Atención Médica Accesible (o Cuidado de la Salud a Bajo Precio) requiere que los planes de salud que comenzaron el 23 de septiembre de 2010 o después de esta fecha cubran las pruebas de detección del cáncer colorrectal que recomienda la USPSTF, entre las que se incluyen una variedad de opciones. En la mayoría de los casos no debe haber desembolsos o gastos de su bolsillo (tales como copagos o deducibles) para hacerse estas pruebas.

Para las personas que optan por una colonoscopia como prueba de detección

Muchas personas eligen hacerse pruebas de detección con una colonoscopia, y aunque podría no ser la opción adecuada para todos, sí puede ofrecer algunas ventajas, como el que solo hay que hacerla una vez cada 10 años. Si el médico observa algo anormal durante la colonoscopia, puede que se haga una biopsia o que se extirpe en ese momento, muy probablemente sin la necesidad de hacer más pruebas.

Aunque muchos planes de salud privados cubren los costos de la colonoscopia como prueba de detección, aún podrían cobrarle algunos servicios. Revise el plan de su seguro para ver los detalles específicos, incluido si su médico está dentro de la red de proveedores de salud que ofrece su compañía de seguros. Si el médico no pertenece a la red de su plan de salud, puede que usted tenga que pagar más de su bolsillo. Llame a su aseguradora si tiene alguna pregunta o alguna duda de algo.

Al poco tiempo de que la Ley de Atención Médica Accesible se hiciera vigente, algunas compañías aseguradoras consideraban que una colonoscopia ya no se podía considerar una prueba de “detección” si se extirpaba algún pólipo durante el procedimiento. En ese caso se consideraba una prueba de “diagnóstico”, y por lo tanto estaría sujeta a copagos y deducibles. Sin embargo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. ya ha aclarado que la extracción de un pólipo forma parte integral de una colonoscopia de detección, y que por lo tanto los pacientes con seguro privado no deberían tener que pagar dinero de su bolsillo (aunque esto no afecta en el caso de Medicare, como se indica a continuación).

Antes de hacerse una colonoscopia de detección, pregunte a su compañía de seguro médico cuánto se espera que usted pague por la prueba (de tener que pagar algo). Averigüe si esta cantidad podría cambiar en función de lo que se descubra durante la prueba, para así evitar gastos imprevistos. Si le llegan facturas grandes después, es posible que pueda disputar la decisión de la compañía aseguradora.

Para las personas que optan por hacerse otra prueba de detección

Existen otras pruebas distintas a la colonoscopia entre las que se puede elegir, y las personas podrían elegir una de ellas por una variedad de motivos. Toda prueba de detección que la USPSTF recomiende debe estar cubierta, sin que el paciente pague costos de su propio bolsillo, tales como copagos o deducibles. Sin embargo, si se hace una prueba de detección que no es una colonoscopia y el resultado da positivo (es anómalo o inusual), deberá hacerse una colonoscopia. Algunas compañías aseguradoras consideran que esta colonoscopia es de diagnóstico (no de detección), por lo que el paciente quizá tenga que pagar el deducible y el copago habituales.

Antes de que se haga una prueba de detección, consulte con el proveedor de su seguro para averiguar lo siguiente:

• Si la prueba está cubierta
• Lo que podría significar si usted debe hacerse una colonoscopia como resultado de la otra prueba
• Cuánto debe esperar pagar (de tener que pagar algo)

De este modo, se pueden evitar gastos imprevistos. Si le llegan facturas grandes después, es posible que pueda disputar la decisión de la compañía aseguradora.

Cobertura de Medicare para las pruebas de detección del cáncer colorrectal

El programa Medicare cubre un examen físico preventivo inicial para todos los beneficiarios nuevos de Medicare. Este examen se debe hacer en el plazo de un año de haberse inscrito en Medicare. El examen físico “Bienvenido a Medicare” incluye derivaciones (referencias) a servicios preventivos que ya están cubiertos por Medicare, incluidas las pruebas de detección para el cáncer colorrectal.

Si usted ha tenido la parte B de Medicare durante más de 12 meses, cuenta con un chequeo anual de “bienestar” sin costo alguno. Este chequeo sirve para crear o actualizar un plan de prevención personalizado para prevenir enfermedades y discapacidades. Su proveedor de atención médica debe hablar con usted sobre un calendario de pruebas de detección (como una lista) que incluya los servicios preventivos que debe hacerse, entre ellos, las pruebas de detección del cáncer colorrectal.

¿Qué pruebas de detección del cáncer colorrectal cubre Medicare?

Medicare ofrece cobertura para las siguientes pruebas, generalmente a partir de los 45 años de edad:

Prueba de sangre oculta en las heces (FOBT) o prueba inmunoquímica fecal (FIT) una vez cada 12 meses.

Prueba de ADN en las heces (Cologuard) cada 3 años para las personas de 45 a 85 años que no presenten síntomas de cáncer colorrectal y que no tengan un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Sigmoidoscopia flexible cada 4 años, pero no en el plazo de de 10 años de haberse hecho una colonoscopia.

Colonoscopia

• Una vez cada 2 años para las personas que tienen mucho riesgo (independientemente de la edad).
• Una vez cada 10 años para quienes corren un riesgo promedio.
• Cuatro años después de una sigmoidoscopia flexible para aquellas personas que tengan un riesgo promedio

Enema de bario de doble contraste si el médico opina que su valor como prueba de diagnóstico es igual o mejor que la de la sigmoidoscopia flexible o la de la colonoscopia:

• Una vez cada 2 años para quienes tienen un riesgo mayor
• Una vez cada 4 años para quienes corren un riesgo promedio.

Actualmente, Medicare no cubre el costo de la colonoscopia virtual (colonografía por CT).

Lo mejor es hablar con su aseguradora si tiene preguntas sobre los costos, incluidos los deducibles o los copagos.

¿Cuánto se espera que pague una persona con Medicare si se hace una prueba de detección del cáncer colorrectal?

• Prueba de sangre oculta en las heces (FOBT) y prueba inmunoquímica fecal (FIT): Cubierta sin ningún costo para los beneficiarios que tengan 45 años o más* (sin coseguro ni el deducible de la Parte B).
• Prueba de ADN en las heces (Cologuard): Cubierta sin ningún costo* para aquellas personas de 45 a 85 años, siempre y cuando no corran un mayor riesgo de cáncer colorrectal y no presenten síntomas de cáncer colorrectal (sin coseguro o deducible de la Parte B).

Es importante saber que si da positivo en el resultado de una prueba de detección (FOBT, FIT o análisis del ADN en las heces), Medicare cubrirá el costo de una colonoscopia de detección de seguimiento. Usted no tendrá que pagar por esta prueba siempre y cuando su médico o proveedor cualificado de atención médica acepte la asignación. Sin embargo, si se descubre algún pólipo u otro tejido y se extrae durante la colonoscopia de detección y seguimiento, usted podría tener que pagar el 15 % de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios de su médico.

• Colonoscopia: Cubierta sin ningún costo* a cualquier edad (no paga coaseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Nota: Si después de la prueba se hace una biopsia o se extirpa una masa o tumor, ya no se considera una prueba de “detección”, y usted tendrá que cubrir el 15 % del coseguro o el copago (pero no tiene que pagar el deducible).
• Sigmoidoscopia flexible: Cubierta sin ningún costo* (no paga coseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Nota: Si después de la prueba se hace una biopsia o se extirpa una masa o tumor, ya no se considera una prueba de “detección”, y usted tendrá que cubrir el 15 % del coseguro o del copago (pero no tiene que pagar el deducible de la Parte B).
• Enema de bario de doble contraste: Usted paga el 20 % de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios del médico. Si la prueba se realiza en un departamento ambulatorio del hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio, también tendrá un copago del hospital (pero no tiene que pagar el deducible de la Parte B).

Si se va a hacer una colonoscopia (o una sigmoidoscopia flexible) de detección, asegúrese de averiguar si tendría que pagar gastos relacionados, para así evitar gastos imprevistos.

• Pregunte cuánto tendrá que pagar si le extirpan algún pólipo o si le hacen alguna biopsia. Puede que tenga un copago del 15 % de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios del médico.
• Es posible que también deba pagar el kit de preparación intestinal a menos que su plan Medicare Parte D o Medicare Advantage cubra el costo.
• Según dónde se realice la colonoscopia, es posible que deba pagar un coseguro del 15 % por una tarifa del centro.

*Este servicio está cubierto sin costo alguno siempre y cuando el médico acepte la asignación (la cantidad que Medicare paga como pago total). Los médicos que no acepten la asignación están obligados a comunicárselo de antemano al paciente.

Cobertura de Medicaid para la detección del cáncer colorrectal

Los estados del país están autorizados a cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal bajo sus programas de Medicaid. Sin embargo, a diferencia de Medicare, no existe una garantía federal de que todos los programas de Medicaid estatales tengan que cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal en las personas que no presentan síntomas. La cobertura de Medicaid para las pruebas de detección del cáncer colorrectal varía según el estado. Algunos estados cubren la prueba de sangre oculta en las heces (FOBT), mientras que en otros se cubre la detección del cáncer colorrectal si un médico determina que la prueba es necesaria desde el punto de vista médico. En algunos estados, la cobertura varía según el plan de atención administrada de Medicare en el que la persona esté inscrita.