Tipos de trasplantes de células madre para el tratamiento del cáncer

En un trasplante típico de células madre para el cáncer se administran dosis muy elevadas de quimioterapia, a menudo junto con radioterapia para tratar de eliminar todas las células cancerosas. Este tratamiento también elimina las células madre en la médula ósea. Brevemente, tras el tratamiento se suministran células madre para que reemplacen aquellas que fueron eliminadas. Estas células madre normales se administran a través de las venas, como si se tratara de una transfusión sanguínea. Eventualmente se asientan en la médula ósea y comienzan a crecer y a producir células sanguíneas sanas. A este proceso se le conoce como injerto.

Existen tres tipos básicos de trasplantes que se denominan en función de la fuente de donde provienen las células madre.

  • Autólogo o autotrasplante: las células provienen de usted mismo.
  • Alogénico o alotrasplante: las células provienen de un donante compatible con o sin parentesco con el paciente.
  • Singénico o isotrasplante: las células provienen de su hermano(a) gemelo(a) o trillizo(a) idéntico(a).

Trasplante autólogo de células madre (autotrasplante)

En este tipo de trasplante, se extraen u obtienen sus propias células madre de su sangre antes de que usted reciba el tratamiento de cáncer que las destruye. Las células madre son extraídas o recolectadas, ya sea de su médula ósea o de su sangre y luego son congeladas. (Puede aprender más sobre este procedimiento en ¿Cómo es donar células madre?). Después que usted ha recibido altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia, las células madre serán descongeladas y se le volverán a suministrar.

Una ventaja del autotrasplante de células madre es que se le suministran sus propias células. No tiene que preocuparse de que las nuevas células madre (llamadas células injertadas o el "injerto") ataquen su cuerpo (enfermedad de injerto contra huésped) o por contraer una nueva infección de otra persona. Sin embargo, aún puede haber un rechazo del injerto, lo que significa que las células no se introducen en la médula ósea ni producen células sanguíneas como deberían hacerlo.  Asimismo, los trasplantes autólogos no pueden producir el efecto "injerto contra cáncer".

Este tipo de trasplante se usa principalmente para tratar ciertos tipos de leucemia y linfomas. A veces se emplea para tratar otros cánceres como: el cáncer testicular, el neuroblastoma y ciertos cánceres en niños. Los médicos están buscando la manera de determinar cómo utilizar los autotrasplantes para tratar también otras enfermedades como: esclerosis sistémica, esclerosis múltiple (MS), enfermedad de Crohn y lupus eritematoso sistémico (lupus).

Cómo deshacerse de las células cancerosas que se encuentran en las células madre conservadas para trasplantes autólogos (autotrasplantes)

Una posible desventaja de los autotrasplantes es que células cancerosas pueden ser recolectadas junto con las células madre que luego son retornadas a su cuerpo. Otra desventaja es que su sistema inmunitario permanece igual a como lo era antes de su trasplante. Esto significa que las células cancerosas pudieron escapar el ataque de su sistema inmunitario y es posible que puedan volver a hacerlo una vez más.

Para ayudar a prevenir esto, algunos centros tratan las células madre antes de que sean retornadas al paciente para tratar de eliminar cualquier célula cancerosa restante. Este procedimiento se conoce como “purgado”. No está claro si esto es realmente útil, puesto que aún no se ha probado que reduzca el riesgo de que el cáncer regrese (recurrencia). Una posible desventaja del proceso de purgado es que se pueden perder algunas células madre normales. Esto puede hacer que a su cuerpo le tome más tiempo empezar a producir células sanguíneas normales, usted podría tener niveles de glóbulos blancos o de plaquetas muy bajos y peligrosos durante un tiempo prolongado. Esto podría aumentar el riesgo de infecciones o hemorragias.

Otro tratamiento para ayudar a eliminar las células cancerosas que podrían encontrarse en las células madre que se retornan consiste en administrar medicamentos contra el cáncer después del trasplante. Las células madre no son tratadas. Después del trasplante, el paciente recibe un medicamento anticancerígeno para eliminar las células cancerosas que pudieran quedar en el cuerpo. Este procedimiento se conoce como purgado in vivo. Por ejemplo, el rituximab (Rituxan®), un medicamento de anticuerpos monoclonales, puede usarse en este sentido en determinados linfomas y leucemias; la lenalidomida (Revlimid®) puede usarse para el mieloma múltiple. Actualmente se están llevando a cabo investigaciones sobre la necesidad de eliminar las células cancerosas de los trasplantes o de los pacientes de trasplantes y la mejor manera de hacerlo.

Trasplantes en tándem (autotrasplante doble)

Llevar a cabo dos autotrasplantes (autólogos) de forma consecutiva se conoce como trasplantes en tándem   autotrasplante doble. En este tipo de trasplantes, el paciente recibe dos sesiones de quimioterapia de dosis elevada, cada una seguida por un trasplante de sus propias células madre. Todas las células madre requeridas son recolectadas antes de realizar la primera sesión de quimioterapia de dosis elevada y se usa la mitad de todas las células recolectadas en cada uno de los dos trasplantes. Normalmente, se administran dos sesiones de quimioterapia en un plazo de 6 meses.  La segunda se administra después que el paciente se recupera de la primera sesión.

Los trasplantes en tándem generalmente se usan para tratar mieloma múltiple y cáncer testicular avanzado. Sin embargo, los médicos no siempre coinciden en cuanto si estos son realmente mejores que un solo trasplante para ciertos tipos de cáncer. Debido a que esto involucra dos trasplantes, el riesgo de resultados graves es mayor que cuando se realiza un solo trasplante. Los trasplantes en tándem continúan bajo estudio para descubrir cuándo es mejor usarlos.

A menudo un autotrasplante seguido de un trasplante alogénico también podría llamarse trasplante en tándem. (lea “Minitrasplantes” más adelante).

Trasplante alogénico de células madre (alotrasplante)

En un alotrasplante de células madre se utilizan células de un donante. En el tipo de alotrasplante más común, las células madre provienen de un donante cuyo tejido se asemeja en gran medida al del paciente. (Esto se aborda más adelante en “Pacientes y donantes compatibles”). El donante es a menudo un familiar, casi siempre, un hermano o hermana. Si no se encuentra un donante que sea adecuado en su familia, puede que se encuentre uno en la población general mediante el registro nacional de donantes. A este trasplante a veces se le llama trasplante de donante sin relación familiar (MUD por sus siglas en inglés). Los trasplantes de donantes sin relación familiar por lo general conllevan un riesgo mayor que aquellos en donde la compatibilidad se da debido a que hay un parentesco.

La sangre que se obtiene de la placenta y del cordón umbilical en los recién nacidos se ha utilizado más recientemente como una fuente de células madre para los alotrasplantes. Se conoce como sangre del cordón, y es una pequeña cantidad de sangre que tiene un alto número de células madre que tienden a multiplicarse rápidamente. No obstante, no suele haber suficientes células madre en una unidad de sangre del cordón umbilical para los adultos grandes, por lo que la mayoría de los trasplantes de sangre del cordón umbilical que se han realizado hasta ahora se han hecho en niños y en adultos más pequeños. Actualmente los investigadores están buscando formas de usar la sangre del cordón umbilical para trasplantes en adultos de mayor tamaño. Un método es descubrir las maneras de incrementar el número de estas células en el laboratorio antes del trasplante. Otro enfoque es el uso de la sangre del cordón umbilical de dos niños para el trasplante en un adulto (llamado trasplante de dos unidades de sangre de cordón umbilical). Una tercera forma en que se está usando la sangre del cordón umbilical es en un minitrasplante (lea información más adelante). Actualmente, se estudian activamente otras estrategias para mejorar el uso de los trasplantes de sangre del cordón.

Ventajas del alotrasplante de células madre: las células madre del donante producen sus propias células inmunitarias, las cuales podrían ayudar a eliminar cualquier célula cancerosa que haya quedado tras una sesión de tratamiento de dosis altas. A esto se le llama denomina injerto-contra-cáncer. Otras ventajas consisten en que a menudo se puede solicitar al donante la donación de más células madre o hasta de glóbulos blancos, si es necesario, y las células madre de los donantes saludables no contienen células cancerosas.

Desventajas del alotrasplante de células madre: el trasplante, o injerto, podría no injertar, es decir, las células madre trasplantadas del donante podrían ser propensas a morir o a ser destruidas por el cuerpo del paciente antes de establecerse en la médula ósea. Otro riesgo es que las células del sistema inmunitario del donante no solo se dediquen a atacar a las células cancerosas, sino que también podrían atacar a las células sanas en el cuerpo del paciente. A esto se le conoce como enfermedad de injerto contra huésped. Existe asimismo un riesgo muy pequeño de adquirir ciertas infecciones provenientes de las células del donante, aun cuando los donantes tienen que hacerse pruebas antes de que se lleve a cabo la donación. Las infecciones que usted ha tenido anteriormente y que su sistema inmunitario tiene bajo control constituyen un riesgo mayor. Estas infecciones suelen aparecer después de un alotrasplante (alogénico) porque su sistema inmunitario estará detenido (suprimido) por medicamentos llamados medicamentos inmunosupresores. Estas infecciones pueden causar problemas graves e incluso la muerte.

El alotrasplante se utiliza más frecuentemente para tratar determinados tipos de leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico y otros tipos de trastornos de la médula ósea, como anemia aplásica.

Minitrasplantes (trasplantes no mieloablativos)

Para algunas personas, la edad o ciertas afecciones de salud causan que haya un riesgo mayor con la eliminación de toda la médula ósea antes de un trasplante. Para esas personas, los médicos pueden usar un tipo de alotrasplante que a veces es referido como minitrasplante. Su médico podría referirse al mismo como trasplante no mieloablativo o mencionarlo como acondicionamiento de intensidad reducida (RIC, en inglés). Los pacientes que se someten a un minitrasplante reciben menos quimioterapia y/o radiación que si se someten a un trasplante convencional. El propósito de este trasplante es eliminar parte de las células cancerosas (lo cual también eliminará parte de la médula ósea), e inhibir el sistema inmunitario justo lo necesario para permitir que las células madre del donante se integren a la médula ósea del receptor.

A diferencia del alotrasplante convencional, las células tanto del donante como del paciente coexisten en el cuerpo del paciente por algún tiempo tras el minitrasplante. Pero lentamente con el transcurso de los meses, las células del donante toman dominio de la médula ósea reemplazando a las células de la médula ósea propias del paciente. Estas nuevas células luego desarrollan una reacción inmunitaria al cáncer y ayudan a destruir las células cancerosas del paciente (efecto “injerto- contra-cáncer”).

Una ventaja de un minitrasplante es que usa dosis más bajas de quimio y/o radiación. Además, dado que no elimina todas las células madre, los recuentos sanguíneos no bajan tanto mientras se espera que las nuevas células madre comiencen a producir células sanguíneas normales. Esto hace que sea especialmente eficaz para pacientes mayores y para quienes padecen otros problemas de salud. En ocasiones poco comunes puede que se use en pacientes que ya hayan tenido un trasplante.

Los minitrasplantes tratan mejor a algunas enfermedades que a otras. Puede que no funcionen bien en pacientes con demasiadas células cancerosas en el cuerpo o en aquellos con cánceres de rápido crecimiento. Además, aunque puede que los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia sean menores que los de un alotrasplante convencional, el riesgo de padecer la enfermedad injerto-contra-huésped sigue siendo el mismo.

Este procedimiento se ha usado desde finales de la década de 1990 solamente y los resultados a largo plazo en pacientes aún no se han documentado. Existen riesgos menores para ciertas complicaciones, pero es más probable que el cáncer regrese (recurrencia). Todavía se están llevando a cabo estudios para mejorar los resultados de este método.

Las investigaciones han estudiado el uso de un minitrasplante alogénico que se realiza después de un autotrasplante. Este es otro tipo de trasplante en tándem que está siendo probado en determinados tipos de cáncer, tales como mieloma múltiple y algunos tipos de linfoma.  El autotrasplante puede ayudar a reducir la cantidad de células cancerosas de manera que las dosis más bajas de quimioterapia antes del minitrasplante sean más eficaces. Además, el receptor aún obtiene el beneficio del efecto injerto-contra-cáncer del alotrasplante.

Trasplantes singénicos de células madre (isotrasplantes) para quienes cuentan con un hermano mellizo o trillizo

Este es un tipo especial de alotrasplante que solo se puede hacer cuando el paciente tiene un hermano idéntico (mellizo o trillizo); alguien que siempre tendrá el mismo tipo de tejido. Una ventaja del trasplante singénico de células madre es que la enfermedad de injerto-contra-huésped no representará un problema. Tampoco hay células cancerosas en las células madre trasplantadas, como sucedería en un autotrasplante.

Una desventaja es que debido a que las células del sistema inmunitario nuevo son tan similares a las del receptor, tampoco se tiene la posibilidad del efecto injerto-contra-cáncer. Se debe hacer todo lo posible para eliminar todas las células cancerosas antes de que se lleve a cabo el trasplante para ayudar a prevenir que el cáncer regrese (recaída).

Trasplantes de compatibilidad media

En algunos centros de atención se realizan trasplantes de compatibilidad media (trasplantes haploidénticos) para aquellas personas cuyo donante es un familiar que no es altamente compatible. Esta técnica se usa más comúnmente en niños, donde por lo general el donante es uno de los padres, aunque también es posible que un hijo sea donante para uno de sus padres. La mitad de los factores HLA serán perfectamente compatibles, mientras que la otra mitad no lo serán, por lo que el procedimiento requiere de un método especial para deshacerse de los glóbulos blancos que puedan ocasionar la enfermedad injerto-contra-huésped. No es muy común que se lleve a cabo este procedimiento, pero está siendo estudiado en algunos centros en los Estados Unidos. Los investigadores continúan aprendiendo sobre nuevas maneras para conseguir resultados eficaces con los trasplantes haploidénticos.

¿De dónde provienen las células madre?

Dependiendo del tipo de trasplante que se realiza, hay tres posibles fuentes de células madre para usar en

  • Médula ósea (ya sea del paciente o de alguien más)
  • Torrente sanguíneo (la sangre periférica, ya sea del paciente o de alguien más)
  • Sangre del cordón umbilical de recién nacidos

Médula ósea

La médula ósea es el tejido esponjoso y líquido que se encuentra en el centro de algunos huesos. Esta cuenta con un rico suministro de células madre y su función principal es producir las células sanguíneas que circulan en su cuerpo. Los huesos de la pelvis (cadera) contienen la mayor parte de la médula ósea, y por tanto, tienen grandes cantidades de células madre. Por esta razón se usan con más frecuencia las células del hueso pélvico para el trasplante de médula ósea. Se debe extraer suficiente médula para obtener una gran cantidad de células madre sanas.

La médula ósea se extrae (recolecta) mientras el donante está bajo anestesia general (se suministra medicamentos para adormecer al paciente por completo con el fin de que no sienta dolor). Se inserta una aguja grande a través de la piel en la parte inferior de la espalda y en la parte posterior del hueso de la cadera. La médula líquida y espesa se extrae mediante la aguja. Este procedimiento se repite hasta que se haya obtenido suficiente médula.  (Para obtener más información al respecto, vea “¿Cómo es donar células madre?”).

La médula recolectada se filtra y almacena en bolsas en una solución especial y luego se congela. Cuando la médula va a ser utilizada, esta se descongela y luego se coloca en la sangre del paciente a través de una vena, igual que una transfusión de sangre. Las células madre viajan a la médula ósea del receptor, donde se injertan y comienzan a producir células sanguíneas. Por lo general, los indicios de nuevas células sanguíneas se pueden medir en los análisis de sangre de los pacientes en aproximadamente 2 a 4 semanas.

Sangre periférica

Normalmente, no se encuentran muchas células madre en la sangre. Pero cuando se administran sustancias similares a las hormonas (conocidas como factores de crecimiento) a los donantes de células madre algunos días antes de la recolección, esto hace que sus células madre crezcan con más rapidez y pasen de la médula ósea a la sangre.

Para un trasplante de células madre de sangre periférica, las células madre se obtienen de la sangre. Se coloca un tubo muy delgado y flexible (llamado catéter) en una de vena grande del donante y se conecta a un tubo que transporta la sangre a una máquina especial. La máquina separa las células madre del resto de la sangre, la cual luego es retornada al donante durante el mismo procedimiento. Esto lleva varias horas y es probable que sea necesario repetirlo a los pocos días a fin de obtener suficientes células madre. Las células madre recolectadas son filtradas y almacenadas en bolsas, y congeladas hasta que el paciente esté listo para recibirlas. (Para obtener más información al respecto, lea “¿Cómo es donar células madre?”).

Cuando se administran al paciente, las células madre se introducen en una vena, muy similar a una transfusión de sangre. Las células madre viajan a la médula ósea, se injertan, y luego comienzan a producir nuevas células sanguíneas normales. Las nuevas células por lo general se encuentran en la sangre del paciente en aproximadamente de 10 a 20 días.

Sangre del cordón umbilical

Una mayor cantidad de células madre se encuentra normalmente en la sangre de los recién nacidos. Después del nacimiento de un bebé, la sangre que queda en la placenta y el cordón umbilical (conocida como sangre del cordón) puede ser recolectada y almacenada para uso posterior en un trasplante de células madre. La sangre del cordón se congela hasta que se necesite. El trasplante de sangre del cordón umbilical usa sangre que normalmente se desecharía tras el nacimiento de un bebé. Puede encontrar más información sobre cómo donar la sangre del cordón umbilical en “¿Cómo es donar células madre?”.

Una posible desventaja de la sangre del cordón umbilical es que contiene una cantidad menor de células madre. Pero esto, en parte puede ser compensado por el hecho de que cada célula madre de la sangre del cordón puede formar más células sanguíneas que una célula madre de la médula ósea de un adulto. No obstante, puede que los trasplantes de células de la sangre del cordón tomen más tiempo para establecerse y comenzar a funcionar. La sangre del cordón se ingresa en la sangre del paciente al igual que en una transfusión de sangre.

Pacientes y donantes compatibles

¿Por qué es importante un donante de células madre compatible?

Es muy importante que el donante y el receptor tenga una compatibilidad de tejido casi perfecta para evitar el rechazo del injerto. El rechazo del injerto ocurre cuando el sistema inmunitario del receptor reconoce las células del donante como extrañas y trata de destruirlas como si fueran bacterias o virus. El rechazo del injerto puede resultar en una falla del trasplante, pero es poco común cuando el donante y el receptor son bien compatibles.

Un problema común se presenta cuando las células madre del donante producen sus propias células inmunitarias, las células nuevas pueden considerar a las células del paciente como extrañas y atacar a su nuevo “hogar”. A esto se le conoce como enfermedad de injerto contra huésped. (Lea Efectos secundarios del trasplante de células madre para obtener más información al respecto). Las nuevas células madre injertadas atacan el cuerpo de la persona que recibió el trasplante. Esta es otra razón por la que encontrar un donante con la mayor compatibilidad posible es tan importante.

¿Qué hace que un donante de células madre sea compatible?

Muchos factores determinan cómo el sistema inmunitario reconoce la diferencia entre lo propio y lo ajeno, pero el factor más importante para los trasplantes es el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés). Los antígenos leucocitarios humanos son proteínas que se encuentran en la superficie de la mayoría de las células. Estos forman el tipo de tejido de una persona, el cual es distinto del tipo de sangre de la misma.

Cada persona tiene un número de pares de antígenos HLA. Los heredamos de nuestros dos padres y, a su vez, los pasamos a nuestros hijos. Los médicos tratan de compatibilizar estos antígenos encontrando un donante para la persona que recibe un trasplante de células madre.

La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor tiene un papel muy importante en determinar si el trasplante funcionará. La mejor compatibilidad ocurre cuando todos los seis antígenos HLA principales son iguales (una compatibilidad 6 de 6). Las personas con estas compatibilidades tienen una probabilidad menor de padecer enfermedad de injerto contra huésped, rechazo de injerto, presentar un sistema inmunitario debilitado y contraer infecciones graves. Para los trasplantes de células madre de médula ósea y de sangre periférica, a veces se usa un donante con un solo antígeno que no es compatible; una compatibilidad 5 de 6. Para el éxito con los trasplantes de sangre del cordón umbilical, una compatibilidad HLA perfecta al parecer no es tan importante, e incluso una muestra con un par de antígenos no compatibles puede ser aceptable.

Los médicos continúan encontrando mejores maneras de compatibilizar donantes. En la actualidad, se pueden necesitar menos pruebas entre hermanos, dado que sus células varían menos que las de un donante no emparentado. Sin embargo, para reducir el riesgo de tipos no compatibles entre donantes no emparentados, se pueden hacer pruebas a más de los 6 antígenos HLA. Por ejemplo, a menudo los médicos procuran obtener una compatibilidad de 10 de 10. Algunos centros en los que se realizan trasplantes ahora requieren una compatibilidad de alta resolución, en la cual se hace un análisis más profundo de los tipos de tejido y permiten una compatibilidad HLA más específica.

Cómo encontrar un donante compatible

Existen miles de distintas combinaciones de HLA posibles entre los tipos de tejidos. Esto puede dificultar encontrar un donante perfectamente compatible. Los antígenos HLA son heredados de ambos padres. Si es posible, la búsqueda del donante por lo general comienza con los hermanos(as) que tengan el mismo padre y la misma madre que el paciente. La probabilidad de que algún hermano presente una compatibilidad perfecta (esto es, que ambos hayan recibido el mismo conjunto de antígenos de HLA de cada padre) es de 1 en 4.

Si no se consigue una buena compatibilidad con un hermano, la búsqueda podría entonces continuar con los familiares con los que hay menos posibilidades de obtener una buena compatibilidad: padres, medios hermanos y familia lejana como tías, tíos o primos. (Los cónyuges no tienen más probabilidad de ser más compatibles que las otras personas que no están emparentadas). Si no se encuentra ningún familiar sanguíneo con una compatibilidad cercana, el equipo especializado en trasplantes extiende la búsqueda a la población general.

Aunque parezca difícil, es posible encontrar una persona extraña que sea altamente compatible. Para ayudar con este proceso, el equipo usará registros de trasplantes, como los que se enumeran aquí. Los registros funcionan como una conexión entre pacientes y donantes voluntarios. Pueden localizar y lograr acceso a millones de posibles donantes y cientos de miles de unidades de sangre de cordón umbilical.

Be the Match (anteriormente el National Marrow Donor Program)
Línea telefónica gratuita: 1-800-MARROW-2 (1-800-627-7692)
Sitio Web: www.bethematch.org

Blood & Marrow Transplant Information Network
Línea sin cargos: 1-888-597-7674
Sitio Web: www.bmtinfonet.org

Las probabilidades de encontrar un donante compatible sin parentesco mejoran cada año, a medida que se registran más voluntarios. Hoy en día, aproximadamente la mitad de las personas de raza blanca que necesitan un trasplante de células madre pueden encontrar un donante compatible perfecto entre donantes no emparentados. Esto se reduce a alrededor de 1 de cada 10 personas en otros grupos étnicos, principalmente porque sus tipos HLA son más diversos y tienen menos probabilidad de participar en los registros de donantes. También hay otros registros internacionales disponibles, dependiendo del tipo de tejido de la persona. Algunas veces, las mejores compatibilidades se encuentran en personas con un origen racial o étnico similar. Encontrar un donante sin parentesco puede tomar meses, aunque la opción de sangre del cordón umbilical puede que demore un poco menos. Encontrar una compatibilidad única puede requerir la consulta de millones de archivos.

Ahora que los centros que hacen trasplantes emplean a menudo pruebas de alta resolución, la compatibilidad se vuelve más compleja. Encontrar compatibilidades perfectas 10 de 10 a este nivel resulta mucho más difícil. Pero los equipos especializados en trasplantes están mejorando en cuanto a determinar los tipos de incompatibilidad con los que es posible hacer donaciones en función de cada caso en particular, es decir, qué antígenos no compatibles son menos propensos a afectar el éxito del trasplante y la supervivencia del paciente.

Hay que tener en consideración que hay etapas para este proceso, pues puede que haya varias opciones compatibles que luzcan prometedoras, pero que no funcionen como se esperaba. El equipo a cargo de los registros continuará la búsqueda por la mejor compatibilidad posible para usted. Si su equipo encuentra a un donante adulto a través de un registro para trasplantes, el personal del registro se pondrá en contacto con el donante para llevar a cabo las pruebas finales y la donación. Si su equipo encuentra compatibilidad con una unidad de sangre del cordón umbilical, el personal del registro enviará dicha sangre al centro de trasplantes del paciente.

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

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