Tratamiento del cáncer de seno en etapa IV (metastásico)

El cáncer en etapa IV se ha propagado (ha hecho metástasis) más allá del seno y de los ganglios linfáticos cercanos, hasta llegar a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer de seno se disemina o propaga, lo más común es que vaya a los huesos, al hígado y a los pulmones. También se puede propagar al cerebro o a otros órganos.

Las terapias generalizadas (sistémicas) con medicamentos son los tratamientos principales que se administran a las mujeres con cáncer de seno en etapa IV. Entre estas terapias se pueden incluir las mencionadas a continuación:

• Terapia hormonal
• Quimioterapia (quimio)
• Medicamentos dirigidos o de terapia dirigida
• Inmunoterapia
• Alguna combinación de los anteriores

En determinadas situaciones, la cirugía o la radioterapia pueden ser útiles (ver información más adelante).

El tratamiento a menudo puede reducir el tamaño de los tumores (o retrasar su crecimiento), mejorar los síntomas y ayudar a algunas mujeres a vivir más tiempo. Estos tipos de cáncer se consideran incurables.

Tratamientos generalizados (sistémicos) con medicamentos para el cáncer de seno en etapa IV

El tratamiento a menudo continúa hasta que el cáncer vuelve a crecer o hasta que los efectos secundarios se vuelven intolerables. Si esto sucede, se pueden intentar otros medicamentos. Los tipos de medicamentos con los que se trata el cáncer de seno en etapa (o estadio) IV dependen del estado del receptor hormonal, del estado de HER2 en el cáncer y, a veces, de las mutaciones genéticas que se podrían encontrar.

Cáncer con receptores de hormonas positivos

A las mujeres que tienen cáncer de seno con receptores de hormonas positivos (receptor de estrógeno positivo o receptor de progesterona positivo) a veces se les administra primero terapia hormonal (el tamoxifeno o algún inhibidor de la aromatasa). Esto se puede combinar con un medicamento dirigido, tal como un inhibidor de CDK4 y CDK6.

Si la terapia hormonal inicial deja de funcionar, se puede tratar con otro tipo de terapia, a menudo junto con un medicamento dirigido tal como el everólimus, algún inhibidor de PI3K tal como el alpelisib (Piqray) o el inavolisib (Itovebi), o, si las células cancerosas presentan ciertos cambios genéticos, se puede tratar con algún inhibidor de AKT, como por ejemplo, el capivasertib (Truqap). (Consulte la sección siguiente: “Cáncer avanzado que empeora durante el tratamiento”).

A las mujeres que aún no han pasado por la menopausia se les suele tratar con el tamoxifeno o con medicamentos que impiden que los ovarios produzcan hormonas, junto con otras medicinas.

Cáncer con receptores de hormonas negativos

La quimioterapia (o quimio) es el tratamiento principal para las mujeres que tienen cáncer con receptores de hormonas negativos (receptor de estrógeno [ER] negativo y receptor de progesterona [PR] negativo), porque la terapia hormonal no es eficaz en estos tipos de cáncer.

Cáncer HER2 positivo

La primera terapia que se da normalmente es quimioterapia combinada con el trastuzumab (Herceptin, otras marcas) y con el pertuzumab (Perjeta), ambos medicamentos dirigidos a la HER2. Si el cáncer crece, se podrían incluir otras opciones, como las siguientes:

• Algún conjugado de anticuerpo y medicamento
• Algún inhibidor de cinasas (quinasas) con un medicamento contra la HER2 o con un medicamento de quimio, o con ambos
• Otros medicamentos dirigidos a HER2 con quimioterapia (quimio)

A estas combinaciones de medicamentos se podría añadir terapia hormonal si el cáncer también es receptor hormonal positivo.

Cáncer bajo en HER2

En el caso del cáncer de seno que se considera bajo en HER2 y se ha extendido a sitios distantes, el conjugado de anticuerpo y medicamento fam-trastuzumab deruxtecán (Enhertu) podría ser una opción.

Cáncer HER2 negativo en mujeres con una mutación en el gen BRCA

Por lo general, estas mujeres reciben tratamiento con un medicamento dirigido que se llama inhibidor de PARP, tal como el olaparib o el talazoparib. Los medicamentos de quimioterapia y los medicamentos de hormonas también son muy útiles en el tratamiento de estos tipos de cáncer.

Cáncer de seno triple negativo (TNBC)

En las personas que tienen cáncer de seno triple negativo (TNBC, por sus siglas en inglés) y cuyo tumor produce la proteína PD-L1, se podría administrar un medicamento de inmunoterapia junto con la quimioterapia. La proteína PD-L1 se encuentra en aproximadamente 1 de cada 5 mujeres que tienen cáncer de seno triple negativo. En las mujeres con TNBC y con una mutación en el gen BRCA, se puede evaluar la posibilidad de tratamiento con medicamentos llamados inhibidores de PARP (como el olaparib o el talazoparib).

En los casos de cáncer de seno en los que las células cancerosas muestran altos niveles de cambios genéticos conocidos como inestabilidad microsatelital (o de microsatélites, MSI), o cambios en cualquiera de los genes de reparación de errores de emparejamiento (MMR: genes MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2), se podría dar inmunoterapia con el medicamento pembrolizumab. El pembrolizumab también podría ser una opción en el cáncer de seno triple negativo (TNBC) que presenta otros cambios en genes (genéticos) o en proteínas (proteicos).

Para el cáncer TNBC que no tiene cambios específicos en los genes o en las proteínas, una opción podría ser la quimioterapia por sí sola o el conjugado de anticuerpos y medicamentos sacituzumab govitecán (Trodelvy).

Puede encontrar más detalles sobre el tratamiento en la sección sobre Tratamiento para el cáncer de seno triple negativo.

Tratamientos localizados o regionales para el cáncer de seno en etapa IV

Aunque los medicamentos sistémicos (generales) son el tratamiento principal para el cáncer de seno en etapa IV, a veces también se usan los tratamientos localizados y regionales, tales como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia regional. Estos pueden servir para tratar el cáncer de seno en una parte específica del cuerpo, pero no es muy probable que eliminen todo el cáncer. Estos tratamientos se suelen usar para prevenir o tratar los síntomas o las complicaciones que aparecen por el cáncer.

La radioterapia o la cirugía también se pueden usar en ciertas situaciones, tales como las siguientes:

• Cuando el tumor del seno causa una herida abierta o dolorosa en el seno (o el pecho)
• Para tratar un pequeño número de metástasis en una zona determinada, por ejemplo, en el cerebro
• Para prevenir o tratar las fracturas óseas (de huesos)
• Cuando el cáncer pone presión en la médula espinal
• Para tratar el bloqueo (la obstrucción) de algún vaso sanguíneo en el hígado
• Para aliviar el dolor o demás síntomas en cualquier parte del cuerpo

En algunos casos, también puede ser útil dar quimioterapia regional (aquella en la que los medicamentos se administran directamente en una determinada zona, como en el líquido alrededor del cerebro y de la médula espinal, que se denomina quimioterapia intratecal).

Si su médico recomienda tales tratamientos localizados o regionales, es importante que usted entienda el objetivo: ya sea tratar de curar el cáncer, o prevenir o tratar los síntomas.

Alivio de los síntomas del cáncer de seno avanzado

El tratamiento para aliviar los síntomas depende de la zona en la que se propagó el cáncer. Por ejemplo, el dolor por la metástasis ósea (de los huesos) se puede tratar con radioterapia, medicamentos llamados bisfosfonatos (tales como el pamidronato [Aredia] o el ácido zoledrónico [Zometa]) o el medicamento denosumab (Xgeva). Para ver más información, consulte el tratamiento de la metástasis de huesos.

Cáncer avanzado que empeora durante el tratamiento

El tratamiento para el cáncer de seno avanzado a menudo puede reducir el tamaño del cáncer o frenar su crecimiento (a veces por muchos años), pero después de un tiempo, tiende a dejar de funcionar. Otras opciones de tratamiento en ese momento dependen de varios factores, por ejemplo, los tratamientos previos, la parte donde se encuentre el cáncer, el estado menopáusico de la mujer, el estado de salud en general, el deseo de seguir recibiendo tratamiento y si el estado del receptor hormonal y el estado de HER2 han cambiado en las células cancerosas.

Evolución del cáncer durante la terapia hormonal

En el cáncer con receptores de hormonas positivos (ER positivo o PR positivo) que se trató con terapia hormonal, a veces resulta útil cambiar a otro tipo de terapia hormonal o añadir algún medicamento dirigido Por ejemplo:

• Si se trató primero con el letrozol (Femara) o el anastrozol (Arimidex), una opción puede ser dar el exemestano, posiblemente con el medicamento dirigido everólimus (Afinitor).
• Otra opción podría ser un degradador selectivo de los receptores de estrógeno (SERD), tales como el elacestrant (Orserdu), el imlunestrant (Inluriyo), o el fulvestrant (Faslodex), o algún inhibidor de la aromatasa distinto, a veces junto con un medicamento dirigido conocido como un inhibidor de CDK4 y CDK6.
• Si el cáncer tiene una mutación en el gen PIK3CA y ha crecido durante el tratamiento con un inhibidor de la aromatasa, se podría considerar administrar el fulvestrant con el medicamento dirigido alpelisib (Piqray). Otra opción podría ser la combinación del fulvestrant con los medicamentos dirigidos inavolisib (Itovebi) y palbociclib (Ibrance).
• Si el cáncer tiene alguna mutación en los genes PIK3CA, AKT1 o PTEN, una opción puede ser dar el fulvestrant con el medicamento dirigido capivasertib (Truqap).

Si el cáncer ya no responde a los medicamentos hormonales, otras opciones podrían ser la quimioterapia, la inmunoterapia o los inhibidores de PARP, según las características específicas del cáncer o de los cambios genéticos que pudiera haber.

Empeoramiento durante la quimioterapia

Si el cáncer ya no responde a un régimen o protocolo de quimioterapia, puede que sea útil tratar otro régimen (o protocolo). El cáncer de seno se puede tratar con muchos medicamentos y combinaciones diferentes. Sin embargo, cada vez que el cáncer empeora durante el tratamiento, resulta menos probable que el tratamiento extra o adicional tenga algún efecto.

Según las características específicas del cáncer y de los cambios genéticos específicos en las células cancerosas, se podrían incluir otras opciones de tratamiento:

• Añadir un medicamento de inmunoterapia a la quimio

• Dar un inhibidor de PARP por sí solo

• Usar un conjugado de anticuerpos y medicamentos (para tratar el cáncer con receptores de hormonas positivos)

Empeoramiento mientras se trata con medicamentos contra la HER2

El cáncer HER2 positivo que ya no responde al trastuzumab (Herceptin) podría responder a otros medicamentos que atacan a la proteína HER2. Las opciones para las mujeres con cáncer HER2 positivo incluyen las siguientes:

• El pertuzumab (Perjeta) con quimio y con el trastuzumab
• La ado-trastuzumab emtansina (Kadcyla)
• El fam-trastuzumab deruxtecán (Enhertu)
• El margetuximab (Margenza) con quimioterapia
• El lapatinib (Tykerb) y el medicamento de quimioterapia oral (por boca) capecitabina
• El lapatinib y un inhibidor de la aromatasa (para el cáncer de seno con receptores de hormonas positivos)
• El neratinib (Nerlynx) y el medicamento de quimioterapia capecitabina (esta combinación puede ser eficaz en el cáncer que se ha propagado al cerebro)
• El tucatinib (Tukysa), el trastuzumab y el medicamento de quimioterapia capecitabina (esta combinación puede ser útil para el cáncer que se diseminó al cerebro)

Debido a que es poco probable que los tratamientos actuales curen el cáncer de seno metastásico (con metástasis), si su salud es por lo demás buena, sería bueno que pensara en participar en algún estudio clínico donde se evalúe un tratamiento más reciente.