Terapia hormonal para el cáncer de seno

Algunas hormonas, como el estrógeno y la progesterona, afectan a algunos tipos de cáncer de seno. Las células del cáncer de seno tienen receptores (proteínas) que se adhieren o se unen al estrógeno y a la progesterona, lo que les ayuda a crecer. Los tratamientos que impiden que estas hormonas se adhieran a estos receptores se denomina terapia hormonal o endocrina.

La terapia hormonal (con hormonas) puede llegar a las células cancerosas en casi cualquier parte del cuerpo, y no sólo al seno. Se recomienda para las mujeres con tumores que son receptores de hormonas positivos (o receptores hormonales positivos), pero no funciona en las mujeres cuyos tumores no tienen receptores hormonales (estos tumores se denominan receptores hormonales negativos).

¿Cuándo se utiliza la terapia hormonal para el cáncer de seno?

La terapia hormonal se usa a menudo después de la cirugía (como terapia adyuvante o complementaria) para disminuir el riesgo de que regrese el cáncer. A veces se empieza antes de la cirugía (como terapia neoadyuvante o antineoplásica).

Generalmente se administra durante al menos 5 años. Se podría ofrecer un tratamiento de más de 5 años a las mujeres cuyo cáncer tiene una mayor probabilidad de reaparecer. Con una prueba llamada Índice de cáncer de seno, se podría decidir si una mujer se beneficiará de más de 5 años de terapia hormonal.

Con la terapia hormonal se puede tratar el cáncer que ha reaparecido después del tratamiento o que se ha extendido (propagado) a otras partes del cuerpo.

¿Cómo funciona la terapia hormonal?

Aproximadamente 2 de cada 3 casos de cáncer de seno son receptores de hormonas positivos. Las células de estos tipos de cáncer tienen receptores (proteínas) para el estrógeno (cáncer ER positivo) o la progesterona (cáncer PR positivo), lo que ayuda a que las células cancerosas se multipliquen y se propaguen.

Existen varios tipos de terapia hormonal para el cáncer de seno. La mayoría de los tipos de terapia hormonal disminuye el nivel de estrógeno presente en el cuerpo o impide que el estrógeno ayude en la multiplicación (el crecimiento) de las células cancerosas del seno.

Medicamentos que bloquean los receptores de estrógeno

Estos medicamentos funcionan al evitar que el estrógeno contribuya al crecimiento de las células del cáncer de seno.

Modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM)

Estos medicamentos bloquean el estrógeno para que no se conecte con las células cancerosas y las indique que se multipliquen y se dividan. Aunque tienen efectos antiestrógeno en las células del seno, estos medicamentos actúan como un estrógeno en otros tejidos, tales como el útero y los huesos.

Estos medicamentos se toman en forma de pastillas.

Tamoxifeno

Con el tamoxifeno se puede tratar tanto a las mujeres con cáncer de seno que han pasado por la menopausia como a las que aún no pasaron por ella.

Este medicamento se puede usar de varias maneras:

• El tamoxifeno puede disminuir el riesgo de que aparezca cáncer de seno en las mujeres con alto riesgo de tener este tipo de cáncer.
• En el caso de las mujeres a quienes se les hizo una cirugía de conservación del seno debido al carcinoma ductal in situ (DCIS, por sus siglas en inglés) que es receptor hormonal positivo, tomar el tamoxifeno durante 5 años reduce la probabilidad de que el DCIS reaparezca en el mismo seno. El tamoxifeno también disminuye la probabilidad de tener un cáncer de seno invasivo u otro carcinoma ductal in situ (DCIS) en ambos senos.
• En las mujeres con cáncer de seno invasivo con receptores de hormonas positivos y que se trató con cirugía, el tamoxifeno puede ayudar a reducir la probabilidad de que regrese el cáncer y mejorar la probabilidad de vivir más tiempo. El tamoxifeno también reduce el riesgo de que aparezca un nuevo cáncer en el otro seno. Se puede comenzar a dar después de la cirugía (terapia adyuvante o complementaria) o antes de ella (terapia neoadyuvante o antineoplásica). Cuando se administra después de la cirugía, generalmente se toma durante 5 a 10 años. Con este medicamento se trata principalmente a mujeres con cáncer de seno en etapa temprana que aún no han pasado por la menopausia. Si usted ya ha pasado por la menopausia, a menudo lo que se usa son los inhibidores de la aromatasa (ver a continuación).
• En mujeres con cáncer de seno que tiene receptores de hormonas positivos y que se ha propagado a otras partes del cuerpo, el tamoxifeno puede ayudar a retrasar o detener el crecimiento del cáncer, y podría incluso reducir el tamaño de algunos tumores.

Toremifeno (Fareston)

Este medicamento es otro modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM) que funciona de manera similar, pero se usa con menos frecuencia y sólo está aprobado para tratar a las mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno metastásico. No es probable que este medicamento funcione si ya se ha usado el tamoxifeno y ha dejado de surtir efecto.

Efectos secundarios del tamoxifeno y del toremifeno

A continuación se indican los efectos secundarios más comunes del tamoxifeno y del toremifeno:

• Bochornos o sofocos
• Secreción o sequedad vaginal
• Cambios en el ciclo menstrual

Cuando comienza el tratamiento con el tamoxifeno, un número reducido de mujeres con cáncer que se ha extendido a los huesos podría tener un brote tumoral (el tumor se agranda durante un corto tiempo), lo que puede causar dolor en los huesos. Por lo general, esto se resuelve rápidamente, pero raras veces una mujer también podría presentar un alto nivel de calcio en la sangre, lo cual es difícil de controlar. Si esto pasa, podría ser necesario dejar el tratamiento por un tiempo.

También puede que se presenten más efectos secundarios graves, aunque es raro que ocurran:

• Si una mujer ha pasado por la menopausia, los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) pueden aumentar el riesgo de cáncer endometrial y de sarcoma uterino. Notifique inmediatamente a su médico si tiene sangrado vaginal inusual (un síntoma común de este cáncer). La mayoría de los casos de sangrado uterino no se debe a cáncer, pero este síntoma siempre requiere que se atienda rápido.
• Los coágulos sanguíneos son otro efecto secundario poco común pero grave. Estos generalmente se forman en las piernas (trombosis venosa profunda o DVT, por sus siglas en inglés), pero a veces se puede desprender algún fragmento de coágulo en la pierna que podría bloquear alguna arteria en los pulmones (embolia pulmonar o PE, por sus siglas en inglés). Llame de inmediato al médico o al personal de enfermería si tiene dolor, enrojecimiento o hinchazón en la parte baja de la pierna (la pantorrilla), dificultad para respirar o dolor en el pecho, ya que estos pueden ser síntomas de trombosis venosa profunda (DVT) o de embolia pulmonar. En pocas ocasiones, el tamoxifeno se ha relacionado con derrames cerebrales o accidente cerebrovascular (stroke) en mujeres posmenopáusicas, por lo que debe informar a su médico si tiene dolor intenso de cabeza, confusión o dificultad para hablar o moverse .
• A veces se pueden dar problemas oculares (de ojos), tales como cataratas, cuando se toma el tamoxifeno. Es importante que informe al médico de inmediato si tiene problemas nuevos con la vista.
• El medicamento también puede afectar a los huesos. Dependiendo del estado menopáusico de una mujer, el tamoxifeno puede tener distintos efectos sobre los huesos. En mujeres premenopáusicas (o que no han pasado por la menopausia), el tamoxifeno puede causar el afinamiento (debilitamiento) de los huesos, pero en las mujeres posmenopáusicas a menudo fortalece algo los huesos. Los beneficios de tomar estos medicamentos superan los riesgos para casi todas las mujeres que tienen cáncer de seno con receptores de hormonas positivos.

Degradador selectivo de los receptores de estrógeno (SERD)

Al igual que los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), estos medicamentos se fijan o unen a los receptores de estrógeno, pero los degradadores (SERD) se unen a los receptores con más fuerza y causan que estos se descompongan o se desintegren. Los medicamentos SERD tienen efectos antiestrógeno en todo el cuerpo.

Los SERD se utilizan con mayor frecuencia en mujeres que ya han pasado por la menopausia. Cuando se administran a las mujeres premenopáusicas, se deben combinar con un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (o liberadora de la lutropina, LHRH) para desactivar los ovarios (consulte a continuación “Supresión ovárica”).

Fulvestrant (Faslodex)

El fulvestrant se puede usar de las siguientes maneras:

• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado que no se ha tratado con otra terapia hormonal.
• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado después de que otros medicamentos hormonales (como el tamoxifeno y a menudo un inhibidor de la aromatasa) han dejado de surtir efecto.
• En combinación con un inhibidor de CDK 4 y CDK-6 o un inhibidor de PI3K para tratar el cáncer de seno metastásico, como terapia hormonal inicial o después de probar otros tratamientos hormonales.

Se administra mediante dos inyecciones en las nalgas (los glúteos). Durante el primer mes, las 2 inyecciones se administran con un intervalo de 2 semanas entre ellas. Después se administran una vez al mes.

Imlunestrant (Inluriyo) y elacestrant (Orserdu)

Este medicamento se puede usar para tratar el cáncer de seno avanzado, ER positivo y HER2 negativo cuando las células cancerosas tienen una mutación en el gen ESR1 y el cáncer ha crecido después de haber probado con al menos otro tipo de terapia hormonal.

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas.

Efectos secundarios del fulvestrant, del elacestrant y del imlunestrant

Entre los efectos secundarios comunes a corto plazo de estos medicamentos se pueden incluir los siguientes:

• Bochornos o sofocos, o sudores nocturnos
• Dolor de cabeza
• Náuseas
• Sensación de cansancio
• Pérdida del apetito
• Dolor en los músculos, las articulaciones o los huesos
• Dolor en el sitio de la inyección (en el caso del fulvestrant)

El imlunestrant y el elacestrant también pueden aumentar los niveles de colesterol y grasas en la sangre.

Medicamentos que reducen el nivel de estrógeno

Debido a que el estrógeno estimula el crecimiento del cáncer de seno con receptores de hormonas positivos, disminuir el nivel de estrógeno puede frenar o retrasar el crecimiento del cáncer o prevenir su reaparición.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa (AI, por sus siglas en inglés) son medicamentos que detienen la producción de la mayoría del estrógeno en el cuerpo. Antes de la menopausia, los ovarios producen la mayor parte del estrógeno. Sin embargo, en el caso de las mujeres cuyos ovarios no funcionan, ya sea por haber pasado por la menopausia o debido a ciertos tratamientos, hay una enzima (conocida como aromatasa) que aún sigue produciendo estrógeno en la grasa del cuerpo. Los inhibidores de la aromatasa actúan al impedir que la aromatasa produzca estrógeno.

Estos medicamentos son útiles en las mujeres que ya han pasado por la menopausia, aunque también se pueden usar en las mujeres premenopáusicas cuando se combinan con un tratamiento de supresión ovárica (ver más a continuación).

Los AI (inhibidores de la aromatasa) se toman en pastillas todos los días para tratar el cáncer de seno:

• Letrozol (Femara)
• Anastrozol (Arimidex)
• Exemestano (Aromasin)

Posibles efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa

Los efectos secundarios más comunes de los inhibidores de la aromatasa son los siguientes:

• Bochornos o sofocos
• Sequedad vaginal
• Dolor de huesos y de articulaciones
• Dolor de músculos

Los inhibidores de las aromatasa tienden a causar efectos secundarios diferentes a los del tamoxifeno. No causan cáncer de útero y en muy pocas ocasiones causan coágulos sanguíneos. Sin embargo, pueden causar dolor muscular y rigidez o dolor en las articulaciones. El dolor en las articulaciones se puede parecer a la sensación de tener artritis en diferentes articulaciones a la vez. Las opciones para tratar este efecto secundario incluyen dejar el tratamiento con un determinado inhibidor de la aromatasa y cambiar a otro inhibidor distinto; tomar un medicamento llamado duloxetina (Cymbalta) o hacer ejercicio habitualmente con medicamentos antinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés, o AINE). Sin embargo, el dolor de los músculos y de las articulaciones ha llevado a algunas mujeres a dejar el tratamiento. Si esto pasa, casi todos los médicos recomiendan usar el tamoxifeno para completar de 5 a 10 años de tratamiento hormonal.

Debido a que los inhibidores de la aromatasa reducen drásticamente el nivel de estrógeno en las mujeres después de la menopausia, también pueden causar debilitamiento de los huesos, lo que a veces causa osteoporosis e incluso fracturas. Si usted toma algún inhibidor de la aromatasa, puede que le hagan pruebas rutinarias para ver la densidad ósea y que también le den bisfosfonatos (por ejemplo, ácido zolendrónico [Zometa]) o el denosumab (Xgeva, Prolia), para fortalecer los huesos.

Supresión ovárica

Para las mujeres premenopáusicas, la extirpación o suspensión de la función de los ovarios (supresión ovárica), que son la fuente principal de estrógeno, tiene mucha eficacia en conseguir que se vuelvan posmenopáusicas. Esto permitiría usar otras terapias hormonales, tales como los inhibidores de la aromatasa. Se podría recomendar la supresión ovárica junto con el tamoxifeno o algún inhibidor de la aromatasa a las mujeres con cáncer de seno que corren mucho riesgo de que reaparezca.

Hay varias maneras de eliminar o suspender la función de los ovarios para tratar el cáncer de seno:

• Ooforectomía u ovariectomía: Se trata de cirugía para extirpar los ovarios, que es permanente y también se llama ablación ovárica.
• Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (o liberadora de la lutropina); LHRH: Estos medicamentos, también conocidos como análogos de la LHRH, se utilizan con más frecuencia que la ooforectomía (ovariectomía). Se encargan de detener la señal que el cuerpo envía a los ovarios para producir estrógeno, lo que causa menopausia temporal. Algunos medicamentos comunes de LHRH son la goserelina (Zoladex) y la leuprolida (Lupron). Se pueden usar solos o con otros medicamentos hormonales (el tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, el fulvestrant) como terapia hormonal en mujeres premenopáusicas.
• Medicamentos de quimioterapia: Algunos medicamentos de quimioterapia (o anticancerosos) pueden dañar los ovarios en las mujeres premenopáusicas, de modo que ya no producen estrógeno. En algunas mujeres, la función ovárica puede volver meses o años después, pero en otras, el daño a los ovarios es permanente y lleva a la menopausia.

Todos estos métodos pueden causar síntomas de menopausia, incluyendo sofocos o bochornos, sudor nocturno, sequedad vaginal y cambios de humor.

Terapia hormonal después de la cirugía para el cáncer de seno

Después de la cirugía para el tratamiento del cáncer de seno con receptores hormonales positivos, se puede administrar terapia hormonal para disminuir el riesgo de que el cáncer reaparezca.

Se sabe que estos programas de terapia hormonal son útiles en las mujeres que se encuentran en etapa posmenopáusica cuando reciben el diagnóstico:

• Algún inhibidor de la aromatasa durante 5 a 10 años
• Algún inhibidor de la aromatasa de 2 a 3 años, seguido del tamoxifeno por otros 2 a 3 años (5 años de tratamiento en total)

• El tamoxifeno de 2 a 3 años, seguido de algún inhibidor de la aromatasa (AI) por otros 2 a 3 años (5 años de tratamiento en total)
• El tamoxifeno de 2 a 3 años, seguido de algún inhibidor de la aromatasa por otros 5 años (de 7 a 8 años de tratamiento)
• El tamoxifeno de 4 años y medio a 6 años, seguido de algún inhibidor de la aromatasa por otros 5 años (de 9 años y medio a 11 años de tratamiento)
• E tamoxifeno durante un tiempo de 5 a 10 años
• En el caso de las mujeres que no pueden tomar algún inhibidor de la aromatasa, el tamoxifeno durante 5 a 10 años es una opción
• Algún inhibidor de la aromatasa junto con el ribociclib (Kisqali) durante 3 años, seguido del inhibidor de la aromatasa solo, para completar 5 años de tratamiento.

En el caso de las mujeres posmenopáusicas que tienen cáncer con receptores de hormonas positivos, casi todos los médicos recomiendan tomar un inhibidor de la aromatasa en algún momento durante la terapia adyuvante o complementaria (después de la cirugía). El tratamiento típico o estándar consiste en tomar estos medicamentos durante unos 5 años, o tomarlos en secuencia con el tamoxifeno durante 5 a 10 años. Para las mujeres con mayor riesgo de recurrencia (reaparición del cáncer), puede que se recomiende tratamiento hormonal durante más de 5 años. El tamoxifeno es una opción para algunas mujeres que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa. Se considera que tomar el tamoxifeno durante 10 años es más eficaz que tomarlo durante 5 años, pero usted y su médico decidirán el programa de tratamiento que más le convenga a usted.

Se sabe que estos programas de terapia son útiles para las mujeres que se encuentran en etapa premenopáusica cuando reciben el diagnóstico:

• El tamoxifeno (con o sin supresión ovárica) durante 5 a 10 años.
• El tamoxifeno (con o sin supresión ovárica) durante 5 años seguido de algún inhibidor de la aromatasa por otros 5 años si ya ha pasado por la menopausia.
• Algún inhibidor de la aromatasa más la supresión ovárica durante 5 a 10 años.
• Algún inhibidor de la aromatasa más la supresión ovárica, junto con el ribociclib (Kisqali) durante 3 años seguido del inhibidor de la aromatasa solo, para completar 5 años de tratamiento.

Si usted tiene cáncer de seno en etapa temprana o inicial y no había pasado por la menopausia cuando se lo diagnosticaron la primera vez, su médico podría recomendarle tomar el tamoxifeno primero, y luego tomar algún inhibidor de la aromatasa si pasa por la menopausia durante el tratamiento. Otra opción es la supresión ovárica (ver información anterior) mediante medicamentos que pueden apagar la función de los ovarios, junto con algún inhibidor de la aromatasa. Las mujeres premenopáusicas no deben tomar ningún inhibidor de la aromatasa por sí solo para tratar el cáncer de seno, ya que no es seguro y puede aumentar los niveles hormonales.

Si el cáncer vuelve o se ha propagado

El tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y el fulvestrant se pueden usar en el tratamiento del cáncer de seno en etapa avanzada con receptores de hormonas positivos, sobre todo en mujeres en etapa posmenopáusica. Mientras estos medicamentos sigan siendo útiles, a menudo se seguirán administrando. A las mujeres en etapa premenopáusica se les puede ofrecer el tamoxifeno solo o algún inhibidor de la aromatasa en combinación con un agonista de la LHRH para tratar el cáncer avanzado.

Tipos de terapia hormonal menos frecuentes

Algunos otros tipos de terapia hormonal que se usaban con más frecuencia en el pasado, pero que hoy día se usan en pocas ocasiones son los siguientes:

• El acetato de megestrol (Megace), un medicamento parecido a la progesterona
• Los andrógenos (hormonas masculinas), como la testosterona
• El estradiol (una forma de estrógeno)

Estos tipos de terapia hormonal podrían ser opciones si hay otras formas de terapia hormonal que ya no surten efecto, aunque a menudo pueden causar efectos secundarios.